Insomnies

D’après les enquêtes, environ une personne sur trois souffre d’une forme ou l’autre d’insomnie, et une sur dix déclare que ses troubles du sommeil ont des répercussions diurnes (pendant la journée) sur son fonctionnement.

En outre, l’insomnie est en constante augmentation dans la plupart des pays occidentaux, comme le reflète la prise croissante d’hypnotiques (médicaments qui facilitent le sommeil, couramment appelés somnifères).

Les troubles du sommeil constituent donc un véritable problème de santé publique, tant par leur fréquence que par leurs répercussions humaines, sociales et économiques.

La personne insomniaque rapporte des perturbations de son sommeil et des répercussions durant la journée.

Les plaintes concernant le sommeil durant la nuit sont généralement :

• une difficulté à s’endormir
• une difficulté à rester endormi
• un ou plusieurs épisodes de réveil durant la nuit
• un réveil trop précoce le matin
• un sommeil non réparateur ou de mauvaise qualité

Les répercussions courantes de l'insomnie durant la journée sont :

• une fatigue
• une baisse de l’attention, de la concentration ou de la mémoire
• des perturbations dans la vie sociale, professionnelle ou à l’école (baisse des performances scolaires)
• une humeur instable,  une irritabilité
• une somnolence diurne
• une baisse de la motivation, de l’énergie ou de l’initiative
• une tendance aux erreurs, aux accidents durant le travail ou lors de la conduite automobile
• des maux de tête, une tension psychique
• des préoccupations et des soucis à propos du sommeil

Un « court dormeur » (une personne qui a besoin de moins de six heures de sommeil par nuit) aura un sommeil de courte durée, parfois difficile à trouver ou entrecoupé, mais il n’aura aucune des répercussions diurnes mentionnées ci-dessus.

On parle habituellement « d’insomnie » au singulier, mais il serait plus juste de parler « des insomnies ». Il existe en effet plusieurs causes et types d’insomnies. En simplifiant, on peut distinguer :
             

1) les insomnies par hygiène de sommeil inadéquate. Elles sont provoquées par des horaires inappropriés (la personne se couche trop tôt ou trop tard de manière répétée), la consommation de boissons excitantes (café, thé noir, « energy drinks », etc.) ou des activités inadaptées (manque d’activité physique ou au contraire activité physiqueou effort intellectuel intenses peu de temps avant le coucher).
        

2) les insomnies d’ajustement. Il s’agit d’insomnies occasionnelles, transitoires, d’une durée de quelques jours à trois mois, liées à des événements ou à des situations nouvelles, source de stress. Dans certains cas, ces insomnies peuvent néanmoins persister sur le long terme.
           

3) les insomnies chroniques, sans comorbidité (sans maladie associée), aussi appelées insomnies primaires

• insomnie psychophysiologique : le fait de mal dormir, parfois uniquement pendant quelques nuits à la suite d’un évènement stressant, crée chez certaines personnes une véritable angoisse d’aller au lit, de peur de ne pas pouvoir dormir. Toute une série de mécanismes et des mauvaises habitudes (aller tôt au lit pour essayer de « rattraper » le sommeil, faire des siestes pour « récupérer » d’une mauvaise nuit, etc.) se mettent en route et entretiennent le cercle vicieux de l’insomnie
• insomnie idiopathique : c'est une sorte d’insomnie « constitutionnelle ». Elle débute tôt dans l’enfance et perdure dans le temps. On pense que les personnes qui souffrent ce de type d’insomnie ont une prédisposition génétique à l’insomnie.
           

4) les insomnies chroniques avec comorbidité (associées à une maladie), aussi appelées insomnies secondaires

• insomnie liée à une maladie psychique comme les états dépressifs, les troubles bipolaires, les troubles anxieux généralisés, les attaques de panique, les troubles compulsifs, etc. L'insomnie est alors un symptôme parmi d’autres de la maladie psychiatrique.
• insomnie liée à une maladie physique telles qu'une pathologie douloureuse, une hyperthyroïdie, une épilepsie, une cardiopathie, un trouble respiratoire, un reflux gastro-œsophagien, une neuropathie dégénérative, etc., qui peuvent perturber le sommeil nocturne
• insomnie liée à un médicament ou à une substance perturbant le sommeil. Ce type d'insomnie est en rapport avec la prise de psychostimulants (caféine, nicotine, cocaïne, amphétamines, etc.), d'alcool, de certains médicaments (cortisone, dopamine, dérivés des amphétamines, etc.) ou d'aliments. Ce type d’insomnie peut même être le résultat de la prise chronique de somnifères.

Certaines insomnies sont associées à des affections psychologiques (trouble anxieux, dépression), à certaines maladies physiques (syndromes douloureux chroniques, maladies neurologiques, cardiaques, respiratoires), à l’usage de substances psychoactives (cocaïne, amphétamines, caféine) ou au sevrage de certaines substances (alcool, somnifères).

Dans les insomnies primaires, il existe probablement à la base une vulnérabilité génétique, puis des mauvaises habitudes et des mécanismes d’auto-entretien favorisent la chronicisation de l’insomnie.

Dans tous les cas d’insomnie, le traitement consiste avant tout à adopter une série de règles élémentaires d’hygiène du sommeil (résumées ci-après). Parfois, ces changements suffisent pour retrouver un sommeil satisfaisant, en particulier pour les insomnies légères et sans autre maladie associée. Mais souvent d’autres mesures thérapeutiques sont tout de même nécessaires.

Pour améliorer le sommeil, on préconise notamment de respecter les règles suivantes :

• éviter le café ou le thé à partir de 16 heures
• éviter toute activité physique intense ou effort intellectuel avant de se coucher
• cacher toute horloge ou repère temporel dans la chambre à coucher
• utiliser le lit seulement pour dormir
• ne pas lire, regarder la télévision ou manger au lit
• si on ne peut s’endormir après environ 15-20 minutes, sortir du lit et faire une autre activité apaisante (lecture…) hors du lit
• ne retourner au lit que lorsque l’on a sommeil
• en cas de réveil de plus de 15-20 minutes pendant la nuit, sortir du lit et n’y retourner que lorsque l’on est fatigué
• mettre le réveil toujours à la même heure le matin, se lever et exercer une activité stimulante si possible à la lumière (promenade, etc.)
• ne pas faire de sieste pendant la journée (en cas de difficulté d’endormissement le soir)

Lors que l’insomnie est secondaire à une maladie, c’est la maladie elle-même qui doit être traitée en premier lieu. Il s’agit par exemple de traiter adéquatement les douleurs nocturnes en cas de maladie rhumatismale ou encore d’entreprendre un traitement psychiatrique en cas d’anxiété ou de dépression.

• si l’insomnie est récente ou en rapport avec un évènement stressant clairement identifiable (un changement d’horaire, une situation nouvelle, un conflit personnel) l’objectif est de « passer le cap » délicat et d’éviter que l’insomnie ne devienne chronique. Le médecin analysera les facteurs de déclenchement de l’insomnie et l’état de détresse présent avant de proposer si nécessaire un soutien psychologique. Dans certains cas il pourra instaurer un traitement symptomatique : sédatif léger (phytothérapie) ou médicament adapté au profil d’insomnie comme par exemple un hypnotique pur, un anxiolytique, voire même un antidépresseur sédatif (qui possède un effet calmant) à faible dose.
  Dans tous les cas, les hypnotiques (somnifères) doivent être prescrits seulement pour des périodes courtes et limitées dans le temps, et à la plus faible dose possible.

• dans les insomnies chroniques, qui durent parfois depuis des mois, voire des années, on a le plus souvent recours aux thérapies cognitivo-comportementales. Ce type de thérapie s’étend parfois sur plusieurs semaines ou mois et peut aussi être répété plusieurs fois pour assurer un effet à long terme. Il comporte une partie cognitive (la personne réfléchit sur les raisons de son insomnie) et comportementale (ayant pour objectif de modifier les comportements qui ne sont pas favorables au sommeil, et qui souvent entretiennent l’insomnie).
  A cela peuvent s’associer des techniques de relaxation, pour faciliter l’endormissement et le maintien du sommeil, notamment en cas d’insomnie et associée à une anxiété.
  La prescription ponctuelle d’hypnotiques (somnifères) à faibles doses peut aider à mettre en pratique ces thérapies. Certains médicaments, comme les antidépresseurs sédatifs à faibles doses, trouvent ici aussi leur place, car ils comportent moins de risque de dépendance que les somnifères classiques de la famille des benzodiazépines.

Les insomnies, surtout dans leur forme chronique, ont des conséquences sur la santé physique et psychique, ainsi que sur la vie sociale de par leur influence sur le fonctionnement durant la journée. Indépendamment des éventuelles maladies associées, elles induisent donc une baisse de la qualité de vie.

Par ailleurs, les insomniaques auraient aussi un risque accru d’accidents de la route et d’accidents du travail.

Il est fondamental de maintenir une bonne hygiène du sommeil, en particulier en cas de sommeil « fragile » ou d’insomnies dans le passé.

En cas de problèmes de sommeil, il faut en parler avec son médecin et éviter de se traiter soi-même. Les enquêtes épidémiologiques (qui étudient la fréquence des maladies dans la population générale) montrent que, même si l’insomnie est une plainte très fréquente, de nombreuses personnes qui en souffrent n’abordent pas cette question avec leur médecin. Jusqu’à 70% n’en ont jamais parlé, 25% en parlent à l’occasion d’une visite pour un autre motif, et seuls 5% en parlent directement.

On sait pourtant qu’une intervention précoce peut éviter qu’une insomnie de quelques nuits (en réaction logique à un évènement stressant) ne devienne chronique. Il est donc recommandé d’évoquer les difficultés de sommeil avec son médecin.

L’insomnie est une diminution de la durée habituelle du sommeil et/ou une atteinte de sa qualité.

Des répercussions durant la journée sont possibles : la fatigue, la somnolence, les troubles de la mémoire et de la concertation, le changement de caractère (instabilité de l’humeur, irritabilité) peuvent conduire à des difficultés sociales, professionnelles ou familiales. Une consultation auprès de son médecin est alors recommandée.

En revanche, le simple fait de dormir peu d’heures, sans aucune conséquence sur la vie de tous les jours, reflète seulement un besoin de sommeil plus faible. Ceci ne nécessite pas de traitement.

En plus de l’évaluation générale de la santé, le médecin, cherchera en particulier à savoir :

• depuis quand les troubles du sommeil se sont installés
• s’il existe un ou des facteurs déclenchants
• quelles sont les caractéristiques du sommeil (temps de latence avant l’endormissement, nombre et durée des éveils nocturnes, réveil matinal prématuré, temps total de sommeil)
• quels sont les horaires et les habitudes de sommeil (siestes, changements pendant les week-ends ou les vacances)
• s'il y a des répercussions diurnes (fatigue, troubles de l’attention, irritabilité, performances altérées).

Il est toujours très utile de remplir un « agenda du sommeil » (voir ci-dessous) pendant deux à trois semaines ; la personne insomniaque y note ses horaires de sommeil et divers commentaires qui permettent au médecin d’estimer la fréquence des troubles du sommeil, leur sévérité et leur retentissement sur la journée. Cet agenda permet aussi de discuter des habitudes de vie, de fixer des objectifs de traitement et de suivre l’évolution des troubles du sommeil.

Le diagnostic d’insomnie se fait essentiellement par :

• une discussion approfondie
• une évaluation physique, psychologique et environnementale soigneuse et détaillée
• une étude méticuleuse de l’historique du sommeil, y compris dans l’enfance

L’agenda du sommeil et divers questionnaires peuvent permettre de détecter des habitudes de vie ayant une influence néfaste sur le sommeil, une somnolence excessive et des troubles anxieux et dépressifs éventuels.

Dans certains cas, le médecin pourra demander au patient de porter un actimètre (bracelet enregistreur de mouvements porté au poignet et utilisé de façon continue pendant plusieurs jours et nuits). Ce dispositif permet de relever de façon simple les rythmes d’activité et de repos, qui témoignent dans une certaine mesure du rythme éveil-sommeil. L’actimétrie peut aider à préciser la sévérité de l’insomnie, en complément à l’agenda du sommeil.

Finalement, le médecin pourra demander une polysomnographie. Cet examen nécessite que la personne passe une nuit dans un laboratoire du sommeil. Il permet d’enregistrer, au moyen de différents capteurs collés sur le corps, ce qui se passe pendant une nuit : différentes phases de sommeil, respiration, quantité d’oxygène dans le sang, rythme cardiaque, mouvements des jambes.

Cet examen est indiqué lorsqu'on suspecte des troubles de la respiration (ronflements, apnées) ou des mouvements anormaux pendant le sommeil (syndrome des jambes sans repos).

• Recommandations pour la pratique clinique : Prise en charge du patient adulte se plaignant d’insomnie en médecine générale. Haute Autorité de Santé.