Hyperthyroïdie

L’hyperthyroïdie est la conséquence d’une production excessive d’hormones par la thyroïde.
La thyroïde est une glande située sur la face antérieure du cou, en dessous de la pomme d’Adam, que l’on ne voit pas lorsqu’elle est de taille normale. Elle produit des hormones (appelées T4 et T3) dont le rôle est de réguler le métabolisme des cellules de notre corps. De ce fait, elles contribuent, entre autres, au bon fonctionnement des muscles, dont le cœur, et des différents organes (système digestif, cerveau notamment), ainsi qu’au maintien de la température corporelle. Elles permettent en quelque sorte au « moteur » de nos cellules et organes de fonctionner de manière équilibrée. En cas d’hyperthyroïdie, ce moteur fonctionne en accéléré.

Différents symptômes peuvent faire suspecter une hyperthyroïdie. Une prise de sang permet de poser le diagnostic.

Les symptômes classiquement associés à l’hyperthyroïdie sont les suivants :

• un rythme cardiaque rapide (plus de 100 battements par minute) et des palpitations
• une transpiration excessive ou une intolérance à la chaleur
• une perte de poids inexpliquée ou un poids stable malgré une augmentation de l’appétit
• un tremblement fin des mains
• des insomnies
• des troubles de l’humeur (nervosité, irritabilité)
• une fatigue
• une faiblesse musculaire
• une accélération du transit digestif avec des selles fréquentes, plus rarement des diarrhées
• un cycle menstruel irrégulier avec parfois un arrêt des règles, une difficulté à avoir des enfants
• un goitre (la thyroïde est agrandie)
• une atteinte des yeux pouvant se manifester par une exophtalmie (yeux qui « sortent des orbites »), une irritation, une sécheresse oculaire ou un larmoiement, des douleurs ou une sensation de pression. Ces symptômes oculaires se rencontrent uniquement dans l’hyperthyroïdie auto-immune (maladie de Basedow)

Tous les symptômes mentionnés ci-dessus ne sont pas toujours présents. Ils peuvent apparaître de façon rapide ou très progressive. Ils dépendent également de la sévérité de l’hyperthyroïdie qui peut être asymptomatique dans les formes légères. A noter encore que ces symptômes sont « aspécifiques », c’est à dire que leur présence ne signifie pas que l’on souffre nécessairement d’une hyperthyroïdie. Par exemple, toutes les personnes se plaignant de fatigue, de nervosité et d’occasionnelles palpitations ne sont pas hyperthyroïdiennes !

La cause principale d’hyperthyroïdie est auto-immune, c’est-à-dire que le corps de la personne se met à fabriquer des anticorps dirigés contre la thyroïde et qui vont la stimuler à produire des hormones thyroïdiennes en excès. Cette affection porte le nom de maladie de Basedow ou maladie de Graves. Elle peut survenir à tout âge. C’est une maladie qui touche également fréquemment les yeux (ophtalmopathie de Basedow).

Un ou plusieurs nodules thyroïdiens peuvent se mettre à sécréter de façon autonome des hormones. Ils portent alors le nom de nodules toxiques ou nodules chauds. Ils peuvent survenir à tout âge, mais ils sont plus fréquents chez les personnes âgées dont la thyroïde contient souvent des nodules (goitre multinodulaire). Ces nodules chauds sont bénins, ce ne sont pas des cancers.

Des inflammations de la thyroïde, appelées thyroïdites, dont le mécanisme est également auto-immun, peuvent causer une hyperthyroïdie. Celle-ci est transitoire, d’une durée de quelques semaines, et précède généralement une phase d’hypothyroïdie, le plus souvent transitoire également, avant que la fonction thyroïdienne ne redevienne normale. On distingue la thyroïdite silencieuse (indolore), la thyroïdite subaiguë, dite thyroïdite de « de Quervain » (très douloureuse) et la thyroïdite du post-partum (elle se déclare dans les 12 mois après un accouchement), qui est indolore.

Un excès d’iode (contenu par exemple dans certains produits ou médicaments) peut, dans certains cas, provoquer une hyperthyroïdie, en particulier lorsque la thyroïde contient des nodules. Le médicament le plus souvent concerné est l’amiodarone, utilisée en cardiologie pour traiter certaines anomalies du rythme cardiaque (arythmies). A noter que ce médicament peut parfois aussi provoquer un blocage de la thyroïde et entraîner, à l’inverse, une hypothyroïdie. L’autre cause d’hyperthyroïdie, consécutive à une surcharge d’iode, peut se rencontrer après un scanner avec une injection de produit de contraste riche en iode.

La prise de doses excessives d’hormones thyroïdiennes peut provoquer une hyperthyroïdie, par exemple chez des personnes hypothyroïdiennes qui reçoivent de trop hautes doses d'hormones de remplacement (substitution) ou en cas de d’utilisation de produits amaigrissants contenant des hormones thyroïdiennes (ces produits, qui ne sont pas des médicaments reconnus, font souvent l’objet de publicité sur Internet. Les acheteurs ignorent en général qu’ils contiennent des hormones thyroïdiennes).

Durant la grossesse, en particulier au cours du premier trimestre, en cas de vomissements importants, une hyperthyroïdie peut survenir. Celle-ci est due à une stimulation de la thyroïde par l’une des hormones de la grossesse (hCG). Cette hyperthyroïdie est transitoire, elle disparaît après quelques semaines et ne nécessite généralement aucun traitement.

Les facteurs de risques pour une hyperthyroïdie sont :

• le sexe féminin
• la grossesse
• les produits riches en iode (amiodarone, produits de contraste utilisés lors d’examens radiologiques)
• les antécédents personnels ou familiaux d’hyperthyroïdie ou de maladies auto-immunes (diabète de type 1, insuffisance des glandes surrénales)
• la prise d’hormones thyroïdiennes (parfois sans le savoir, par exemple lors de l’utilisation de produits amaigrissants achetés sur Internet)

On dispose essentiellement de trois traitements pour l’hyperthyroïdie :

1) Les médicaments antithyroïdiens (carbimazole ou propylthiouracile) qui bloquent la production des hormones par la thyroïde. Ils permettent de contrôler l’hyperthyroïdie, mais ne la guérissent pas. Ils se prennent entre une à trois fois par jour. En cas de palpitations ou de rythme cardiaque trop rapide, on peut prescrire en parallèle des bêtabloquants qui permettent de ralentir la fréquence cardiaque.

2) L’iode radioactif (Iode¹³¹) est un traitement efficace et généralement définitif de l’hyperthyroïdie en cas de maladie de Basedow ou de nodules toxiques. L’iode 131 s’administre par voie orale (prise unique) et est capté par les cellules de la thyroïde qui fonctionnent trop. Celles-ci sont alors détruites de façon permanente en quelques semaines. Ce traitement doit avoir lieu en milieu hospitalier jusqu’à ce que la radioactivité diminue et que l’excès d’iode soit éliminé (dans l’urine ou les selles). Les malades sont donc hospitalisés 5 à 8 jours en chambre d’isolement. Le traitement est généralement bien toléré, les effets secondaires sont rares et les risques pour le reste de l’organisme minimes. L’iode radioactif est contre-indiqué en cas de grossesse et, par précaution, les femmes doivent éviter toute grossesse dans les six mois qui suivent un tel traitement.

3) La chirurgie est une alternative au traitement d’iode radioactif. L’intervention peut consister à retirer un seul des deux lobes de la thyroïde en cas de nodule toxique unique ou, en cas de maladie de Basedow ou de multiples nodules toxiques, à enlever d’emblée toute la thyroïde (thyroïdectomie totale).

A noter que l’hyperthyroïdie, en cas de thyroïdite transitoire, ne nécessite en général pas de traitement. Des bêtabloquants en cas de palpitations ou des antidouleurs (anti-inflammatoires ou cortisone) en cas de douleurs importantes de la thyroïde peuvent cependant être prescrits.

L’atteinte des yeux, en cas de maladie de Basedow, peut nécessiter, en plus de l’arrêt du tabac (cette maladie est aggravée chez les fumeurs), un traitement à base de gouttes lubrifiantes (larmes artificielles). Les formes plus graves nécessitent parfois un traitement de cortisone à haute dose ou, plus rarement, une radiothérapie ou une intervention chirurgicale.

Evolution

L’évolution de l’hyperthyroïdie en cas de maladie de Basedow est variable. On considère que près de 40% des personnes vont entrer en rémission (disparition de l’hyperthyroïdie) dans les 12 à 24 mois après l’introduction d’un traitement médicamenteux. Parmi elles, certaines seront définitivement guéries et d’autres vont avoir une hyperthyroïdie récidivante. Ces chances de rémission expliquent pourquoi les médicaments antithyroïdiens sont prescrits durant un à deux ans seulement, tandis que les traitements plus définitifs (iode radioactif ou chirurgie) sont réservés aux cas d’hyperthyroïdie persistante ou récidivante.

Dans les cas de nodules toxiques, l’hyperthyroïdie évolue très progressivement au cours des années et, dans la plupart des cas, ne guérit pas. Tant qu’elle reste légère et asymptomatique, on reste vigilant et surveille son évolution. Lorsqu’elle devient plus sévère et provoque des symptômes, on envisage l’un des traitements discutés au chapitre des traitements. Pour les personnes très âgées, c’est un traitement médicamenteux et pour les autres, de l’iode radioactif ou la chirurgie.

Les thyroïdites transitoires évoluent en général en trois phases. Une première phase d’hyperthyroïdie d’une durée de quelques semaines, puis une phase d’hypothyroïdie de durée à peu près équivalente avant que, dans la plupart des cas, la fonction thyroïdienne ne se normalise à nouveau de façon spontanée.

Après un traitement d’iode radioactif ou une ablation partielle de la thyroïde (un seul lobe opéré) pour un nodule toxique, la fonction thyroïdienne a souvent tendance à redevenir normale. Dans les autres cas (ablation totale de la thyroïde, iode radioactif pour une maladie de Basedow ou un goitre multinodulaire toxique), une hypothyroïdie va s’installer. Le manque d’hormones thyroïdiennes est alors compensé par un traitement de remplacement (substitution), qui est plus simple et qui a moins d’effets secondaires que les médicaments antithyroïdiens prescrits contre l’hyperthyroïdie.

Complications

L’hyperthyroïdie, si elle reste non-traitée, peut entraîner des arythmies cardiaques et, en particulier chez les femmes ménopausées, une ostéoporose. Des formes très sévères peuvent se rencontrer notamment en cas de surcharge iodée (prise d’amiodarone) et provoquer une insuffisance (défaillance) cardiaque chez des personnes ayant déjà une maladie du cœur. Une hospitalisation et des soins médicaux en urgence sont alors nécessaires.

Les médicaments antithyroïdiens (carbimazole, propylthiouracile) sont en principe bien tolérés, mais ils peuvent néanmoins entraîner parfois des effets secondaires, notamment des allergies. Une complication, heureusement très rare (moins de 0,5% des cas), est redoutée. Il s’agit d’une baisse importante du taux de globules blancs (agranulocytose) qui augmente le risque d’infection, avec parfois des conséquences graves. Pour limiter ce risque, toutes les personnes traitées par un médicament antithyroïdien doivent être averties qu’en cas de fièvre ou de signes d’infection (mal de gorge par exemple), elles doivent appeler en urgence leur médecin qui effectuera une prise de sang pour doser le taux de globules blancs. En cas d’agranulocytose, le traitement doit être arrêté et la personne hospitalisée.

Concernant l’hyperthyroïdie auto-immune (maladie de Basedow) dont la cause exacte est inconnue, on ne dispose pas de moyen de prévention.

Chez les personnes ayant une hyperthyroïdie débutante, on peut prévenir l’aggravation de celle-ci en évitant une surcharge en iode. Dans la mesure du possible, il est aussi préférable d’éviter la prise d’amiodarone en présence d’une arythmie cardiaque. Par ailleurs, si des examens radiologiques sont nécessaires, il convient de discuter s’il est possible de remplacer le scanner avec injection de produit de contraste par un autre examen (IRM par exemple) ou de faire le scanner sans produit de contraste. Si toutefois l’administration d’un produit de contraste iodé est nécessaire, on peut prévenir l’aggravation de l’hyperthyroïdie avec certains médicaments.

L’atteinte des yeux (ophtalmopathie), que l’on retrouve souvent dans la maladie de Basedow, peut être aggravée chez les fumeurs. Par conséquent, l’arrêt du tabac est un moyen de prévention utile.

L’hyperthyroïdie n’est généralement pas une urgence médicale (sauf pour les patients ayant une maladie du cœur). C’est un problème qui peut être abordé et discuté au cours d’une consultation de routine auprès du médecin traitant.

Une personne peut contacter son médecin pour dépister une hyperthyroïdie lorsqu’elle présente, depuis un certain temps, plusieurs symptômes évocateurs d’un excès d’hormones thyroïdiennes. Ces symptômes sont peu spécifiques, seule une prise de sang permet de poser le diagnostic.

Les personnes déjà suivies pour une hyperthyroïdie et traitées par un médicament antithyroïdien doivent contacter leur médecin traitant ou leur endocrinologue en urgence au cas où elles présentent de la fièvre ou des signes d’infection. Dans ce cas, une prise de sang doit être effectuée au plus vite afin d’exclure une baisse importante des globules blancs. Il s’agit là d‘un effet secondaire très rare, mais potentiellement grave (risque d’infection sévère) de ces médicaments.

Pour préciser le diagnostic, le médecin s’intéressera en particulier :

• aux facteurs de risque (antécédents personnels et familiaux, médicaments, injection de produit de contraste iodé lors d’un scanner)
• aux symptômes et à leur évolution au cours du temps

Le médecin examinera d'abord la thyroïde pour déterminer sa taille et sa consistance (palpation du cou).

Le diagnostic d’hyperthyroïdie est confirmé par une prise de sang évaluant la fonction thyroïdienne. Le test le plus utile est la mesure de la TSH qui est l’hormone de l’hypophyse qui stimule la thyroïde. En cas d’hyperthyroïdie, l’hypophyse (une glande située à la base du cerveau) réagit à l’excès d’hormones thyroïdiennes en bloquant sa production de TSH. C’est pourquoi l’hyperthyroïdie se diagnostique par une baisse de la TSH. Lorsque le diagnostic est posé, on peut évaluer la sévérité de la maladie en dosant les hormones thyroïdiennes (T3 et T4).

Le diagnostic d’hyperthyroïdie auto-immune (maladie de Basedow) peut être confirmé par un dosage de certains anticorps qui stimulent la thyroïde (anticorps anti-récepteurs de la TSH).

La scintigraphie de la thyroïde est une imagerie qui montre l’activité de la glande. Elle est très utile au diagnostic d’hyperthyroïdie. L’échographie est un examen souvent complémentaire à la scintigraphie, notamment en présence de nodules.

En cas de maladie de Basedow avec une atteinte des yeux, un examen chez un ophtalmologue est nécessaire.

• http://www.passeportsante.net
• http://www.vulgaris-medical.com
• Livre : Endocrinologie, L. Perlemuter et J.-L. Thomas, 5^e édition, 2003, Editions Masson.