Pilules de 3e et 4e générations: quels risques pour la femme?

Qu’est-ce qui distinguent les différentes générations de pilules?

La première génération contenait un œstrogène assez puissant, l’éthinylestradiol, ainsi qu’un progestatif très androgénique, particulièrement délétère pour la peau, les artères, l’appétit et les cheveux. Progressivement, on a alors amélioré ces progestatifs pour en  arriver à la 2^e génération de pilule qui avait moins d’effet androgénique. Elle est actuellement la pilule de référence. Puis, il y a 20 ans sont arrivées les 3^es générations, dans lesquelles la molécule progestative avait encore moins d’effet androgénique et depuis 8 ans ont été lancées les 4^es générations, à base de drospirenone avec un effet légèrement diurétique (la patiente n’accumulera pas d’eau), ainsi qu’un effet positif sur la peau, étant antiandrogéniques aussi.  Il s’agit ici de la yasmin, la yasminelle ou yaz, prises par 30% des femmes suisses. Actuellement moins de 10 «% des prescriptions sont des pilules de 2^e génération.

Toutes ces pilules sont-elles susceptibles de provoquer des thromboses?

Depuis  50 ans et l’apparition de la pilule, on a toujours su que sa prise augmentait le risque de thrombose veineuse profonde chez les femmes. Autrefois beaucoup plus, puis avec le temps le dosage surtout d’œstrogène a diminué. Et enfin, nous sommes arrivées à ces pilules de 3^e et 4^e génération.

Ce sont précisément ces pilules de 4^e génération qui ont donc la plus grande propension à provoquer des thromboses?

Quand elles ont été lancées, d’un côté tout le monde était content car elles représentaient un net progrès au niveau des effets secondaires, c’est un fait. En revanche, le problème de la thrombose veineuse profonde est en effet  plus important que sur les pilules de 2^es générations (qui l’accroît d’environ 1.5-2,5 fois), le risque augmentant près de 3-5 fois par rapport à une patiente de même âge qui ne prend de contraceptif oral. Pour ce qui est des 3^es générations le facteur risque est d’ailleurs quasiment identique.

Pourquoi alors ne pas systématiquement prescrire des pilules de 2^e génération?

Notre rôle de gynécologue est d’informer et non d’interdire. Si l’on fait face à une patiente présentant de gros problèmes d’acné, ne présentant a priori pas de risques particuliers de thrombose et qu’elle souhaite prendre la yasmin, il est alors de notre devoir de l’informer que le risque de thrombose veineuse profonde est supérieur à celui qu’elle encourrait si elle prenait une pilule de 2^e génération. Mais je me vois difficilement refuser de lui faire une ordonnance de yasmin, sous prétexte qu’elle a 2 à 3/10000 de risques supplémentaire  de faire une thrombose. Ethiquement nous devons informer et non refuser.

Des mesures suffisantes sont-elles prises par les autorités médicales?

En quinze ans, la société suisse de gynécologie et d’obstétriques a établi trois différents protocoles. Il a été décidé qu’en prescrivant la pilule les médecins devaient  indiquer aux patientes le risque de thrombose veineuse.  Lors de l’introduction de la pilule de 3^e génération, puis il y a un an, nous avons revu le protocole en l’améliorant et en demandant aux médecins d’essayer de dépister au maximum les patientes à risque.

De quelles manières?

Le gynécologue doit désormais faire une anamnèse détaillée, rechercher les antécédents de thromboses possible chez la patiente ou dans sa famille, ou encore surveiller l’obésité, puis l’informer sur ce qu’est une thrombose et quelles sont ses signes. Ce protocole dit de plus - ce qu’on nous a souvent reproché qu’il n’y a aucune raison de privilégier la 2e génération de pilules. Cela vient du fait que Swissmedic, autorité de surveillance des médicaments, n’en parle simplement pas et nous suivons ces recommandations. Mais dès la fin du mois de janvier le protocole sera à nouveau modifié et nous pensons introduire une phrase expliquant que les 2^es générations présentent le moins de risques.

Allez-vous statuer contre les pilules de 3^e et 4^e générations?

Nous allons simplement de demander à nos médecins de désormais préciser systématiquement à leurs patientes que la 2^e génération de pilule est la moins dangereuse. De manière générale ces protocoles ont un poids médico-légal. Ils peuvent alors influencer la pratique quotidienne  et l’attitude du médecin.  Mais j’insiste également sur le fait que l’information doit être globale: la pilule n’est pas un bonbon, c’est un médicament. C’est très agréable, très confortable, mais il peut y avoir des problèmes graves, pouvant entraîner jusqu’à la mort.

Si thrombose il doit y avoir, quand survient-elle?

Dans plus de la moitié des cas durant les six premiers mois et il faut considérer que la patiente concernée était très certainement déjà à risque. Plus on avance dans le temps, moins les risques sont importants.

Globalement, les pilules de 3^e et 4^e générations sont-elles dangereuses?

Si elles multiplient par deux,  par rapport aux 2^es générations le risque de thrombose veineuse profonde, l’évènement est quand même très rare. Une grossesse présente un risque supérieur à  toutes ces pilules et après l’accouchement il est multiplié par vingt! Dans notre monde, nous voulons  du confort et la meilleure sécurité possible, il nous faut alors trouver un équilibre. Les pilules  de 3^e et 4^e génération sont très confortables. La sécurité contraceptive est optimale et les avantages non contraceptifs sont nombreux: règles moins fortes, moins douloureuses, moins de tumeur bégnines du sein, effet positif sur la peau etc. On estime à deux cas, le nombre d’embolie mortelle pour un million d’utilisatrice. Devons-nous les condamner pour autant?

 LEXIQUE:

Œstrogène: hormone sexuelle féminine. Les œstrogènes sont impliqués dans la régulation du cycle menstruel.

Progestérone: hormone sexuelle féminine. La progestérone est également impliquée dans le cycle menstruel et génère plus particulièrement le silence utérin, i.e., le maintien de l’immobilité de l’utérus durant la grossesse.

Progestatif : ensemble de substances stéroïdes  aux effets analogues à ceux de la progestérone. Ils sont entre autres utilisés dans les pilules contraceptives afin d’empêcher l’ovulation et de diminuer l’effet des spermatozoïdes.

Androgène : hormone qui provoque l’apparition de caractères sexuels masculins.

Thrombose: formation d’un caillot dans un vaisseau sanguin ou dans l’une des cavités du cœur de l’être humain.

voir aussi: http://www.planetesante.ch/Maladies/Thrombose-veineuse

Sources: «Dictionnaire illustré des termes de médecine (2^e édition)», Garnier & Delamare, éd. Maloine.