Thrombose veineuse

La thrombose veineuse est la formation d’un caillot de sang dans une veine, ce qui a pour effet d’empêcher, partiellement ou complètement, la circulation du sang vers le cœur. Dans le langage courant, on parle souvent de phlébite, mais ce terme correspond en réalité à une inflammation d’une veine le plus souvent superficielle.

La thrombose peut survenir dans n’importe quelle veine du corps, mais elle est toutefois plus fréquente au niveau des membres inférieurs.

On distingue la thrombose veineuse superficielle de la thrombose veineuse profonde qui est une affection plus grave. Comme leurs noms l'indiquent, la thrombose superficielle touche les veines qui se trouvent près de la surface de la peau, tandis que la thrombose profonde touche le système veineux profond.

La thrombose veineuse profonde, si elle n’est pas diagnostiquée ou traitée rapidement peut avoir de graves conséquences. Un fragment de caillot sanguin peut alors migrer vers le poumon et donner lieu à une embolie pulmonaire qui peut être mortelle.

La thrombose veineuse superficielle est moins grave. Elle ne doit cependant pas être banalisée, car elle peut, à terme, évoluer vers une thrombose profonde.

La thrombose veineuse profonde s’accompagne souvent de douleur (comme un engourdissement ou une lourdeur). Ceci est du à la mise sous tension du muscle à cause de la stagnation du sang dans les veines en aval de l’occlusion (ou du rétrécissement). Ainsi, lorsque la thrombose se situe dans la racine de la cuisse, la douleur sera ressentie dans la jambe entière et pourra entraîner une difficulté à la marche. En revanche, si la thrombose est plus basse, au niveau du genou ou du mollet, la douleur sera ressentie dans le mollet ou le pied.

D’autres symptômes peuvent encore être présents, comme un œdème (jambe gonflée), une rougeur, une chaleur, une dilatation des veines superficielles. La présence de difficultés respiratoires ou de douleurs dans la poitrine sont des signes de gravité faisant suspecter une embolie pulmonaire. Dans ce cas, une consultation en urgence et un traitement rapide s’imposent.

Dans près de 50% des thromboses, on ignore la cause ; la thrombose veineuse est alors dite «idiopathique» ou «primaire».

Trois mécanismes principaux sont impliqués dans la survenue des thromboses :

• la stagnation du sang dans une veine (stase veineuse) qui peut favoriser la coagulation sanguine et par conséquent la formation d’un caillot
• une anomalie du système de la coagulation qui rend le sang trop facilement coagulable, ce qui peut entraîner la formation d’un caillot sanguin
• un traumatisme de la paroi du vaisseau sanguin qui entraîne la stimulation du système de coagulation et ainsi la formation d’un caillot sanguin

Les facteurs de risque d’une thrombose sont :

• l’obésité
• l’avance en âge
• un traitement hormonal (contraception hormonale comme la pilule, les patchs ou les implants) ou une substitution hormonale après la ménopause)
• les situations d’immobilité (comme un long voyage en avion, une convalescence, une hospitalisation, une position de travail stationnaire, le port d’un plâtre ou d’une attelle) qui favorisent la stagnation du sang dans les veines
• la compression veineuse, qui peut être due à une grossesse ou à la présence d’une tumeur ou d’une autre masse
• les interventions chirurgicales (particulièrement les opérations orthopédiques ou abdominales, les césariennes), la pose d’un cathéter ou d’une perfusion, l’injection intraveineuse de drogues, les chutes ou les accidents sont autant de situations qui peuvent léser la paroi des veines et entraîner une thrombose

• des facteurs génétiques, certaines tumeurs, la grossesse peuvent faciliter la coagulation du sang

En première intention, le médecin prescrira un traitement d’anticoagulants au long cours, pour une durée minimale de trois mois. Ce traitement a pour but d’éviter que la thrombose progresse, que le caillot grossisse et qu’une embolie pulmonaire se développe.

Les anticoagulants ont la faculté de fluidifier le sang. Il en existe différentes classes :

• les antagonistes de la vitamine K (antivitamines K), en comprimés (Sintrom, Marcoumar, etc.)
• les injections d’héparine, pratiquées par la personne elle-même (Clexane, Fragmin, Fraxiparin, etc.)
• les injections de fondaparinux (Arixtra), pratiquées par la personne elle-même

D’autres mesures sont également nécessaires :

• pour favoriser le retour veineux, surélever les pieds du lit d’environ 15-20 cm (sauf contre-indications) pendant la nuit (le jour aussi, il est conseillé de surélever la jambe atteinte pour drainer le sang vers la partie centrale du corps)
• le port de bas de contention (prescrits par le médecin) permet de réduire la douleur et d’éviter l’apparition du syndrome post-thrombotique (ou insuffisance veineuse profonde) [Voir complications]

La complication à court terme, en l’absence de traitement, est l’embolie pulmonaire. Selon la taille du caillot qui a migré vers les poumons, elle peut être mortelle.

La complication à moyen terme (toujours en l’absence de traitement) est la récidive de la thrombose.

Une complication à long terme est le syndrome post-thrombotique. Fréquent, il survient avec ou sans traitement anticoagulant et surtout dans les cas de thromboses qui touchent les veines du bassin ou du premier tiers de la cuisse. Après une thrombose, les veines ne sont parfois plus capables de fonctionner correctement, ce qui rend les jambes toujours plus enflées et lourdes. A la longue, des varices et des ulcères de la jambe peuvent apparaître. Le risque de survenue du syndrome post-thrombotique peut être diminué d’au moins 50% en portant des bas de contention pendant deux ans au minimum après l’épisode de thrombose profonde.

Une personne qui a déjà eu un premier épisode de thrombose profonde présente un risque accru d’avoir une nouvelle thrombose, cela d’autant plus si la cause n’a pas été identifiée la première fois (thrombose idiopathique).

Une thrombose peut se recanaliser spontanément (rétablissement du flux sanguin), mais ce processus est plus au moins lent et peut rester incomplet (la veine garde alors un certain degré d’obstruction), même une année après. Trois ans après une thrombose veineuse profonde, une thrombose résiduelle peut persister dans 50% des cas.

Pour prévenir la thrombose veineuse profonde ou pour éviter des récidives, il est conseillé :

• d’éviter les situations d’immobilisation prolongée
• de bien s’hydrater, surtout lors d’efforts physiques intenses
• de porter des bas de compression (prescrits par le médecin) lorsque l’on présente certains facteurs de risque
• de suivre un traitement anticoagulant prescrit de manière préventive avant certaines interventions chirurgicales, une césarienne ou lorsqu’on porte un plâtre

Voir : J’ai une jambe gonflée

S'il suspecte une thrombose, le médecin s’intéressera :

• aux antécédents de thrombose
• à l’existence d’un éventuel cancer
• à la prise d’un traitement hormonal (contraception hormonale comme la pilule, les patchs ou les implants) ou d’une substitution hormonale après la ménopause)
• aux habitudes personnelles telles que des injections de drogues
• à la survenue récente d’un traumatisme (chute, accident, etc.)
• à la possibilité d’une grossesse
• à une histoire familiale de thrombose ou d’embolie pulmonaire
• à des événements comme un long voyage en avion, une intervention chirurgicale ou une hospitalisation

Après avoir obtenu les informations nécessaires, le médecin pratiquera un examen physique.

Si la probabilité de thrombose est élevée, il prescrira immédiatement un traitement anticoagulant et organisera le plus rapidement possible un ultrason (échographie) pour confirmer le diagnostic.

Si la probabilité d’une thrombose est faible ou modérée, il fera une prise de sang pour mesurer les d-dimères (un produit de dégradation de la fibrine, qui aide au diagnostic) ; si le test est négatif (taux de d-dimères inférieur à une valeur seuil), le risque de thrombose est extrêmement faible et le diagnostic peut être écarté. En revanche, si le test est positif (taux de d-dimères supérieur à une valeur seuil), le médecin demandera un ultrason pour préciser le diagnostic et la localisation de la thrombose.

• Janine Fumeaux, Michèle Depairon, Lucia Mazzolai. Maladies vasculaires : quels dépistages au cabinet du praticien ? Rev Med Suisse 2008;4:336-342
• Marie-Antoinette Rey, Cédric Bron, Erik Haesler, Lucia Mazzolai. Traitement et prévention de la maladie thromboembolique veineuse : quoi de neuf ? Rev Med Suisse 2009;5:316-320