Varices

Une varice (du latin varix, tortueux) est une veine anormalement dilatée et élongée, ainsi que tortueuse, des jambes. Mais toute veine apparente à la surface de la peau n’est pas une varice. Il ne faut ainsi pas confondre les varices avec les télangiectasies, soit la dilatation de petits et fins vaisseaux capillaires (sous la surface de la peau) de couleur bleue. Peu esthétiques, les télangiectasies sont sans conséquences pour la santé.

Une veine anormalement dilatée ne peut plus remplir sa fonction première: acheminer le sang depuis les membres inférieurs vers le cœur. Cette incapacité fonctionnelle est due à une maladie des valvules veineuses, qui participent justement à ce retour veineux, de bas en haut, en se fermant pour empêcher le sang de refluer dans les extrémités.

Ce dysfonctionnement des valvules qui ne sont plus étanches, ou une compression sur le trajet de la veine (p. ex. par des vêtements trop serrés faisant effet de barrage), entraînent la dilatation et l’élongation de la veine, rendant l’acheminement du sang vers le cœur moins aisé. Une partie du sang va ainsi stagner dans les veines et les élargir.

A long terme, et si elles ne sont pas traitées, les varices risquent de provoquer une insuffisance veineuse chronique. On ne peut guérir les varices. Mais certains traitements permettent de soulager les symptômes et de prévenir que d’autres veines soient touchées. Cela implique notamment le port de bas de contention et l’adoption d’une meilleure hygiène de vie, incluant en particulier une activité physique régulière. Jusqu’à récemment, on enlevait systématiquement tout ou partie des varices. Aujourd’hui, on préfère n’ôter que celles qui sont douloureuses, ou qu’une partie de celles-ci. Cela en recourant à plusieurs techniques, en évolution constante, et adaptées à chaque patient.

Les varices peuvent être de taille très variable et naître plus ou moins près de la surface de la peau. Elles peuvent donc être apparentes à l’œil nu, sous forme de cordon bleu, peu ou très sinueux. Elles peuvent être douloureuses ou pas, mais leur taille n’est pas corrélée à l’importance de la douleur. Une petite varice peut ainsi provoquer plus de douleurs qu’une autre de taille plus importante.

Outre l’apparition de varices localement saillantes a la surface de la peau et de verrucosités (des vaisseaux éclatés en forme de toile d’araignée), les principaux symptômes sont:

• une fatigue et une sensation de lourdeur des jambes;
• des fourmillements;
• des douleurs dans les jambes, les chevilles;
• des œdèmes;
• jambes et chevilles qui enflent progressivement la journée et ne désenflent pas complètement pendant la nuit;
• des démangeaisons (prurit);
• des crampes nocturnes dans les mollets, les pieds;
• une modification de la peau, voire des plaies ouvertes (ulcères variqueux) a un stade avance.

Ces symptômes et leur intensité sont variables. Ils apparaissent surtout en fin de journée et s’améliorent généralement en position allongée ou en surélevant les jambes. Par ailleurs, ils évoluent en fonction de l’activité quotidienne, de la position (debout, assis, etc.), de la température ambiante et, chez les femmes, des taux d’hormones (avec une accentuation avant les menstruations).

Toutes les veines des jambes dilatées, peu esthétiques, saillantes ou violacées, ne sont pas des varices. Mais tôt ou tard, presque tout le monde risque d’avoir des veines dilatées. En effet, leur perte d’élasticité n’est pas une maladie, mais fait partie du processus normal du vieillissement.

On ignore encore la cause précise des varices, qui touchent 20 à 50% de la population suisse, et davantage de femmes que d’hommes avant l’âge de 60 ans. Mais certains des facteurs prédisposant sont connus, dont notamment, par ordre d’importance:

• L’hérédité: lorsque les deux parents ont des varices, dans près de 90% des cas leurs enfants en seront également atteints. Avec un seul parent touché, ce taux passe à respectivement 62% chez les femmes et 25% chez les hommes. Néanmoins, 20% des personnes sans antécédents familiaux souffriront également de tels problèmes veineux.
• L’âge et ses conséquences (baisse d’activité physique et fonte musculaire, diminution de l’élasticité de la peau et des veines, etc.): quatre personnes sur dix âgées de plus de 60 ans ont des varices.
• Les grossesses et les variations hormonales: la grossesse augmente la dilatation des veines, ainsi que la pression des veines dans les jambes. Le poids de l’enfant et les changements hormonaux diminuent la tonicité des parois veineuses. Toutefois, ces varices disparaissent généralement quelques mois après l’accouchement.
• La ménopause.
• L’obésité, la prise de poids rapide.
• La constipation chronique, qui entraîne une pression sur les parois veineuses.
• Certains contraceptifs oraux associés au tabac, surtout chez les femmes prédisposées aux varices.
• La consommation excessive d’alcool ou d’aliments pimentés.
• La sédentarité, le manque d’activité physique (et donc un «pompage» insuffisant du sang veineux).
• Le port de chaussures a hauts talons: elles empêchent le déroulement normal des pieds et le mouvement naturel des chevilles notamment, qui permettent au sang veineux de circuler de bas en haut.
• Le port de vêtements trop serrés pouvant faire «barrage» sur les veines.
• L’excès de chaleur: soleil, sauna, bains thermaux, chauffage au sol, travail dans des locaux surchauffés, etc.
• Les positions debout ou assis prolongées (au travail notamment), de surcroît dans un climat chaud (p. ex. travail en cuisine).
• Les jambes croisées, qui entravent le retour veineux.
• Certains sports à risque: sports d’accélération (squash), sports avec risques de microtraumatismes du système veineux (rugby, hockey), sports qui bloquent la cage thoracique (haltérophilie) et augmentent ainsi la pression intra-abdominale, sports faisant prendre une position inadaptée (aviron).

Des facteurs environnementaux semblent aussi intervenir dans l’apparition des varices. On compte cinq fois plus de cas dans les pays industrialisés que dans les pays en développement. De plus, le nombre de cas augmente dans les grandes villes des pays émergents.

Traitement conservateur

Depuis une décennie environ, au lieu d’enlever les varices, les spécialistes favorisent le traitement conservateur. Il est préconisé à l’apparition des premières varices et lorsqu’elles n’occasionnent pas de véritable gêne, que les chevilles et les jambes gonflent peu et/ou surtout en fin de journée et ont désenflé au matin.

Les premières mesures recommandées sont identiques aux mesures préventives et à celles préconisées pour prévenir la réapparition ou l’apparition de varices nouvelles. En premier lieu, le médecin prescrira le port de bas de contention ou de bas à varices –plus rigides, à porter le plus souvent possible, et notamment lors d’une grossesse ou quand on effectue un long voyage sans bouger (en avion surtout). La pression active de ces bas sur les veines favorise en effet le retour veineux. C’est la mesure la plus simple, la plus efficace et la moins risquée pour soigner des varices.

Médicaments

Il n’existe pas de médicament pour soigner les varices, mais des substances veino-actives, les phlébotoniques ou veinotoniques, généralement à base de flavonoïdes extraits de plantes ou synthétiques (Daflon, Venuruton, Antistax Forte, Mediaven, etc.), ou encore des pommades à base d’héparine ou de flavonoïdes (Hemeran, Venoruton, Lyman, etc.). Elles ont un effet antalgique et sont administrées sous forme de cures d’une durée d’un a trois mois. Elles réduisent également les sensations de lourdeur des jambes et la dilatation ainsi que l’inflammation des veines, et donc la douleur. De plus, comme leur nom l’indique, elles tonifient les veines (même lorsqu’on ne souffre pas de varices) et diminuent la fragilité capillaire. Généralement, elles ne présentent pas d’effets indésirables.

Le recours à ces substances peut être éventuellement complété par un traitement anticoagulant, fluidifiant le sang, pour prévenir une thrombose veineuse profonde (formation d’un caillot de sang dans une veine profonde) qui empêche partiellement ou complètement le sang de circuler vers le cœur et constitue donc une urgence médicale.

Suppression des varices

Lorsque ces mesures sont insuffisantes pour soulager le patient, ou en cas de grosses varices douloureuses, diverses techniques et interventions permettent d’enlever ou de détruire tout ou partie de la veine atteinte, ce qui va supprimer le reflux du sang vers les extrémités.

Le choix du traitement se fait une fois le diagnostic précis posé. La plupart de ces traitements peuvent être effectués en ambulatoire et nécessitent quelques jours d’arrêt de travail seulement, selon l’activité professionnelle du patient. Mais tous ne sont pas (encore) pris en charge par l’assurance maladie de base, notamment les interventions à but purement esthétique ou considérées comme telles. Dès lors, il est recommandé de se renseigner auprès de sa caisse maladie avant une telle intervention.

Chirurgie

La chirurgie peut être utilisée pour des varices de gros ou petit calibre. Selon l’âge et l’état de santé du patient, et s’il faut intervenir sur les deux jambes, une courte hospitalisation peut être nécessaire, notamment pour prévenir les risques d’hémorragie post-opératoire.

• La crossectomie et le stripping: le chirurgien va ligaturer la crosse, soit la partie terminale de la veine saphène interne au pli de l’aine, et ses veines collatérales. La veine est ainsi sectionnée et ligaturée à son extrémité (crossectomie), puis on extirpe la varice (stripping). L’intervention se fait sous anesthésie générale ou péridurale et généralement, dans les cas simples et si on intervient sur une seule jambe, en ambulatoire. Elle est utilisée pour les veines saphènes.
• La phlébectomie: utilisée pour les varices de moindre diamètre (1 à 3 mm), elle consiste à anesthésier le trajet des varices à traiter, à effectuer de petites incisions (d’environ 2 mm) le long de la veine et à en extraire les parties atteintes à l’aide d’un fin crochet.

Ces interventions, éprouvées, doivent être effectuées par un chirurgien expérimente. Elles représentent les mêmes risques généraux que toute intervention chirurgicale et peuvent provoquer des atteintes des petits nerfs situés à côté des veines, ce qui peut entraîner des paresthésies durables (fourmillements, engourdissement, perte de sensibilité sur la zone touchée). Mais les risques sont faibles et les complications rares.

Traitements endoveineux

Ces traitements ont tendance à remplacer la crossectomie et le stripping. Ils permettent de supprimer les varices de l’intérieur. Cela par diverses techniques, en constante évolution, dont certaines sont aujourd’hui éprouvées. En particulier:

• La sclérothérapie: elle consiste à injecter dans la veine, en ambulatoire, un médicament liquide ou sous forme de mousse qui va provoquer une rétraction (sclérose) de la varice. Les complications et risques éventuels de ce traitement, pratiqué sans anesthésie, sont l’apparition de taches sur la peau et, rarement, des allergies à la substance injectée ou des phlébites. Dans les cas les plus favorables, jusqu’à 70% des varices disparaissent. Pour être vraiment efficace, il faut souvent répéter l’intervention à plusieurs reprises.
• La thermoablation: elle consiste à détruire la veine par la chaleur en introduisant une sonde thermique à l’intérieur de la veine malade.
• Laser endoveineux: comme pour la thermoablation, la chaleur du laser va détruire les varices de l’intérieur.

Ces deux dernières techniques sont éprouvées, à condition d’être pratiquées par un chirurgien expérimenté. Leurs risques, rares, sont des brûlures internes et externes.

Evolution

Sans traitement aucun, une varice peut ne jamais entraîner de complications, et certaines personnes ne ressentent ni gêne autre qu’esthétique, ni douleur. Mais le nombre et la taille des varices ont tendance à augmenter avec le temps, en particulier lorsqu’elles ne sont pas traitées.

Si on a recours à l’une ou l’autre des interventions citées pour supprimer les varices, le risque de récidives existe. Cela peut nécessiter de nouvelles interventions. Cependant, trop d’interventions répétées peuvent fragiliser le système veineux. Il ne faut donc pas en abuser.

Complications

Les complications éventuelles des varices peuvent être graves. Dès lors, si vous présentez l’un ou plusieurs des symptômes suivants, il faut rapidement consulter un spécialiste (chirurgien vasculaire, angiologue), voire appeler le 144:

• Une modification ou atteinte de la peau: mal drainée, la peau peut s’abîmer et des lésions peuvent apparaître, notamment une coloration brunâtre, des démangeaisons, de l’eczéma, des plaies qui cicatrisent mal, des ulcères.
• Des varices hémorragiques: sous la peau fragilisée, les veines très enflées peuvent se rompre et saigner longuement.
• Une thrombose veineuse superficielle (caillot de sang): elle se manifeste par des douleurs aiguës dans la jambe. Elle peut s’accompagner d’une thrombose veineuse profonde avec risque d’embolie pulmonaire, qui est la complication des varices la plus redoutée, constituant une urgence médicale absolue (appeler le 144 !).

Les mesures préventives sont identiques aux recommandations pour les personnes qui souffrent déjà de varices ou qui ont subi une intervention pour les supprimer.

• Porter des bas de contention ou des bas à varices le plus souvent possible dès l’apparition des premières varices, après une intervention pour les supprimer, ou si on a un risque héréditaire, et durant un long voyage, en avion ou en car notamment.
• Pratiquer une activité physique régulière favorisant le retour veineux (course à pied, marche, natation, cyclisme) et éviter de rester en position debout ou assise de façon prolongée au travail, chez soi ou durant de longs trajets (en voiture, avion, etc.).
• Adopter une bonne position assise, sans croiser les jambes.
• Surélever les jambes en position assise dès qu’on le peut, ainsi que le pied de son lit (10-15 cm).
• Éviter le surpoids.
• Éviter/soigner la constipation par une alimentation adaptée, riche en fibres, et en buvant suffisamment.
• Ne pas porter trop souvent des hauts talons et utiliser des semelles orthopédiques en cas de pieds plats.
• Ne pas porter de vêtements trop serrés (pantalons, bottes, gaines).
• Éviter certaines activités et sports à risque.
• Éviter la consommation de tabac et de substances nocives (drogues, alcool).
• Doucher les jambes à l’eau froide matin et soir.
• Pratiquer des exercices musculaires simples à défaut de pouvoir marcher. Par exemple: si on reste longtemps en position assise, effectuer des flexions de la cheville en surélevant le pied tout en gardant le talon au sol. Si on reste longtemps en position debout, se hisser plusieurs fois de suite sur la pointe des pieds.

Il est recommandé de consulter son médecin traitant dès l’apparition d’une ou plusieurs varices, afin que puissent être mises en place les mesures et habitudes de vie prévenant l’aggravation et l’apparition de nouvelles varices.

Si on souffre déjà de varices, il faut consulter lorsque leur nombre et/ou leur taille augmentent, si la sensation de lourdeur des jambes persiste, et lorsque chevilles et mollets enflent en fin de journée sans désenfler au repos, durant la nuit.

Si le mollet ou la jambe enflent brutalement, deviennent rouges ou bleues, avec de fortes douleurs et une sensation d’éclatement, avec des nodules de couleur rouge sur la face interne de la jambe, il y a un risque de thrombose, pouvant entraîner une embolie pulmonaire –une urgence médicale absolue. Il faut donc consulter en urgence (ou appeler le 144).

Outre l’interrogatoire du patient et l’examen clinique, des examens spécifiques, indolores (échographie Doppler ou duplex veineux), permettent d’évaluer la fonction des veines et des valvules et la sévérité des lésions, et de dresser une cartographie des veines.

Pour en savoir plus

• «Le traitement des varices – Des réponses à vos questions», brochure gratuite des Hôpitaux universitaires de Genève (HUG).
• Rubrique «Thromboses et varices» sur Planetesante.ch (https://www.planetesante.ch/Magazine/Cardiovasculaire/Thrombose-et-varices)