Le cerveau en état végétatif peut répondre à des stimuli

Une personne qui se trouve dans le coma, ou dans un état végétatif, peut-elle avoir une forme de conscience? C’est un peu la question que pose le «cas Sharon». Pour découvrir une activité cérébrale chez l’ancien premier ministre israélien, il a fallu aller voir à l’intérieur de son cerveau. Ce qui est devenu possible grâce à l’imagerie par résonance magnétique fonctionnelle (IRMf).

En 2010, une étude réalisée par Martin Monti¹ a montré, grâce à l’IRMf, que certains patients se trouvant dans un état végétatif étaient capables de moduler leur activité cérébrale, malgré des lésions sévères. Pour le démontrer, les chercheurs ont soumis ces patients à deux types d’exercices. Dans l’un, il leur fallait imaginer jouer au tennis, ce qui active une zone cérébrale correspondant au mouvement. Dans l’autre, le patient se projetait chez lui, en cherchant

à reconstituer les lieux, ce qui stimule la zone spatiale du cerveau. Sur 54 patients, cinq ont montré une activité cérébrale dans les zones concernées. Ils ont donc «compris» ce qui leur était demandé. Un des patients a même réussi à utiliser ces techniques pour répondre à des questions par oui ou par non. Sans pour autant qu’il ait été possible par la suite d’établir avec lui une forme de communication. C’est ce type de tests qui a révélé l’activité cérébrale d’Ariel Sharon.

Ces résultats provoquent à la fois espoir et malaise. L’espoir de communiquer avec un patient qui pourrait par exemple faire savoir qu’il a mal, et par là-même améliorer sa qualité de vie. Le malaise aussi d’ignorer un état de conscience chez une personne considérée comme étant en état végétatif. A noter néanmoins qu’aucun des cinq patients de l’étude ne s’est réveillé.

La question est d’autant plus brûlante aujourd’hui que, grâce aux progrès de la médecine, les gens survivent à des situations autrefois sans espoir, avec souvent un handicap très sévère. Savoir que se cache une forme de conscience chez des personnes que l’on considérait jusqu’ici comme incapables d’interaction, change-t-il le rapport thérapeutique?

Le coma prolongé, un état complexe

«Ces travaux ont ouvert une vue plus complexe de ce qu’est le coma chronique», estime Yvan Gasche, médecin adjoint agrégé au Service des soins intensifs des Hôpitaux universitaires genevois (HUG). «D’un point de vue philosophique, c’est très important. On ne peut pas considérer ces gens comme des «végétaux», ce qui était le cas autrefois. D’un point de vue pratique, cependant, il ne faut pas avoir des espoirs exagérés; une personne qui reste dans un coma prolongé a des lésions cérébrales extrêmement sévères qui l’ont rendue totalement dépendante, même si une partie de son cerveau fonctionne.» Donc, explique en substance le médecin, même si le patient réagit à des photos de ses proches, à leur voix, comme l’a fait Ariel Sharon, cela ne veut pas dire que son cerveau peut fonctionner globalement et par là, lui permettre de redevenir autonome. «Ariel Sharon n’est pas un malade ordinaire, il serait mort sans l’assistance technique dont il bénéficie. Or, il y en a beaucoup comme lui. Si tous ces patients étaient traités de la même façon, nos centres de rééducation seraient pleins.»

Les limites du dialogue

On peut malgré tout se dire que tant qu’il y a des bribes de conscience, il y a de l’espoir, en particulier pour les familles. Existe-t-il des cas où des patients se réveillent d’un long coma?

«Je n’en ai jamais vu après un tel laps de temps», répond Andrea Rossetti, médecin associé au Service de neurologie du Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV). Pour lui aussi, les chances d’éveil d’Ariel Sharon sont nulles. «Normalement, lorsqu’un patient comateux commence à suivre une activité des yeux, passant ainsi du stade végétatif au stade de conscience minimale, c’est le signe d’une amélioration. Mais pour Sharon ce n’est pas le cas. Pour le garder en vie, on a fait plein de choses contre-nature, il a des sondes partout. Est-ce que cette vie en vaut la peine, je ne sais pas, mais lui non plus! Car on ne peut pas traiter de choses complexes, avoir une discussion par l’intermédiaire de l’IMRf. C’est ce qui tempère ces découvertes.»

Une autre étude toute récente² réalisée à Naples sur des patients tombés dans le coma après un arrêt cardiaque, montre que l’état d’environ 15% d’entre eux s’améliore après une année.«Malheureusement, tous ces patients restent sévèrement handicapés, avec un besoin d’assistance constant pour manger, aller à selle, etc. De plus, la communication dont ils sont capables est au mieux très rudimentaire. Nous faisons beaucoup d’efforts pour arracher ces gens à la mort. La question est de savoir jusqu’où nous devons aller», conclut le médecin.

1. Willful modulation of brain activity in disorders of consciousness. New England Journal of Medecine, 18 février 2010.

2. Predictors of recovery of responsiveness in prolonged anoxic vegetative state, Neurology 2013; 80; 464. www.neurology.org/content/80/5/464.full.html

D.R.

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