Qui est concerné par la vaccination contre les papillomavirus humains?

Aux Etats-Unis, le mois de janvier a été décrété - de manière quelque peu arbitraire - "mois de la sensibilisation au cancer du col de l'utérus" (c'est aussi le "mois du hobby national" et le "mois du thé chaud", ce qui est un peu plus logique, du moins pour ce dernier). Le cancer du col de l'utérus est la maladie la plus communément associée au VPH. Toutefois, comme le souligne un récent rapport de l'American Cancer Society, le VPH n'est pas circonscrit à un sexe ou à un organe en particulier. Par ailleurs, si la fréquence des cas de cancer du col de l'utérus décline (tout comme les taux de cancer en général), celle des cancers liés au VPH augmente.  

Nous avons tendance à penser que le VPH touche avant tout les femmes - mais l'augmentation de la prévalence des cancers liés au VPH devrait bouleverser cette conception limitée du pouvoir pathogène du virus, et ce à tout jamais. Deux types de cancers liés aux VPH deviennent en effet de plus en plus fréquents: les cancers anaux (qui frappent notamment les hommes qui ont des relations sexuelles avec d'autres hommes) et les cancers oropharyngés (que je qualifierai d'"oraux" par souci de vulgarisation). Les tumeurs malignes orales représentent 37,3% des cancers liés au VPH, devant le cancer du col de l'utérus (32,7%). Pour les hommes, le cancer oral représente 78,2% des cas de cancer liés au VPH (11,6% des cas chez les femmes). Le taux de décès imputables aux cancers oraux est trois fois plus élevé que celui des décès attribuables au cancer du col de l'utérus. (Environ 40% des cas de cancer du pénis sont liés au VPH, mais dans l'ensemble, les taux restent stables). 

Historiquement, la plupart des cas de cancers oraux étaient provoqués par le tabac et une forte consommation de boissons alcooliques; ils avaient par ailleurs tendance à se manifester assez tardivement dans la vie des malades. Les Américains s'adonnent certes moins à ces vices que par le passé; en revanche, la pratique des relations sexuelles orales a augmenté. Les taux de cancers oraux ont grimpé, et touchent désormais des populations plus jeunes (qui semblent - sagement - préférer  les rapports bucco-génitaux aux cigarettes). Comme le fait remarquer l'Oral Cancer Foundation, la souche 16 du VPH "est définitivement impliquée dans l'augmentation de l'incidence des cancers oraux chez les patients non-fumeurs". Si la maladie est détectée, l'espérance de vie des patients souffrant d'un cancer oral lié au VPH est plus longue que celle de ceux souffrant d'un cancer oral lié à l'alcool et au tabac. Mais les cas liés au VPH sont souvent plus difficiles à dépister: la maladie se manifeste plus bas dans la bouche (souvent à la base de la langue), et il est plus difficile de repérer ses signes avant-coureurs.

Il existe bien évidemment des vaccins contre le VPH; si l'on en croit les Centers for Disease Control américains, ils sont "très efficaces" et comportent "très peu de risques". La firme Merck a publié une nouvelle étude en octobre 2012; elle révèle que le Gardasil (marque du vaccin de ce laboratoire) peut provoquer l'évanouissement et une brève irritation cutanée, mais "qu'aucun lien avec des problèmes de santé plus graves n'a été établi". Le Gardasil protège l'organisme contre quatre souche du VPH: la 6 et la 11, qui provoquent 90% des verrues génitales; la 18 et la 16, qui sont liées au cancer. Il est approuvé par la Food and Drug Administration (FDA) et recommandé par les CDC. Un autre vaccin, le Cervarix, protège l'organisme contre les deux souches liées au cancer, et contre quelques agresseurs moins dangereux. Il ne peut être prescrit aux hommes. La plupart des compagnies d'assurance et des programmes de santé publique remboursent les injections de vaccin anti-VPH chez les personnes âgées de 9 à 26 ans (tranche d'âge définie par la FDA).

Les deux vaccins sont efficaces contre diverses souches de VPH, mais le Gardasil est le seul a avoir été testé spécifiquement (et dont l'efficacité a été prouvée) pour prévenir les cancers de la vulve, du vagin, de l'anus et du col de l'utérus. Les capacités de prévention de ces vaccins n'ont pas été prouvées sur d'autres formes de cancer; les groupes pharmaceutiques ne peuvent donc mettre en avant l'efficacité du vaccin face au danger le plus fréquent: les maladies orales liées au VPH. Comme le font remarquer les CDC: "il est probable que ce vaccin protège également les hommes des autres cancers liés au VPH, comme les cancers du pénis ou de l'oropharynx (fond de la gorge, notamment la base de la langue et les amygdales), mais aucune étude menée sur ce vaccin n'a permis d'évaluer ces résultats". L'an dernier le National Cancer Institute a refusé de financer - peut-être en raison de contraintes budgétaires - un projet d'essais cliniques se proposant d'évaluer la capacité de ces vaccins à prévenir les cancers oraux. (Les responsables du NCI n'ont pas été en mesure de répondre à nos questions avant la publication de cet article).

"Les taux de vaccination sont très faibles chez les hommes, ce qui s'explique par l'incapacité des fabricants et des médecins à communiquer ouvertement (et en donnant des éléments factuels) au sujet des cancers oraux, du moins dans un contexte que les parents puissent comprendre", explique Brian Hill, président de l'Oral Cancer Foundation, qui était présent lors de la demande de financement au National Institute of Health. Selon lui, la récolte de nouvelles données et une meilleure sensibilisation aux bienfaits des vaccins pourraient permettre de renforcer le taux de vaccination des jeunes garçons (qui n'était que de 1,4% en 2010 aux Etats-Unis). "Se vacciner ne permet par uniquement de prévenir les cancers du col de l'utérus, mais aussi des cancers dont pourraient souffrir nos fils à l'avenir". 

Les dangers inhérents au VPH peuvent paraître pour le moins effrayants - surtout pour ceux qui ont tendance à prendre la menace du virus à la légère parce qu'ils pensent qu'il ne peut s'en prendre à eux ou à leur enfant. Mais lorsqu'on parle du VPH, il faut absolument comprendre plusieurs choses. D'une, nous ne sommes pas tous condamnés. Nombre de statistiques angoissantes circulent un peu partout (six millions d'infections par an! La moitié des personnes actives sexuellement l'attrapent au cours de leur vie!), mais la plupart des souches du virus (il en existe plus de 130) ne semblent pas dangereuses. Par ailleurs, la plupart des systèmes immunitaires humains peuvent identifient les quelques souches dangereuses, et savent que ces déplaisants intrus doivent être détruits.

Malheureusement, chez une personne sur cent, l'organisme ne produit pas les anticorps permettant d'anéantir l'envahisseur. Et il est peu ou prou impossible de savoir si votre partenaire fait partie de ce 1%. Aucun test sanguin suffisamment fiable ne pourra vous dire si votre corps fabrique des anticorps pour lutter contre le virus, vous dispensant ainsi du vaccin.

Le vaccin anti-VPH fonctionne mieux chez les personnes qui n'ont jamais eu de rapport sexuel (et qui n'ont donc jamais été exposées au virus, toutes souches confondues). Ce qui signifie que la protection et  l'efficacité des vaccins sont limitées chez les personnes qui ont été sexuellement actives avant 2006, année de la mise sur le marché du vaccin pour les femmes (pour les hommes, l'autorisation date de 2009). 

Au-delà d'un âge donné (26 ans aux Etats-Unis), on considère qu'une personne a eu assez de partenaires sexuels pour être exposée au VPH et que son organisme a produit les anticorps permettant de le détruire sans aide extérieure. Chez les femmes qui ont été exposées au VPH et qui ont développé une infection, on estime que les anomalies du col de l'utérus ont été détectées et soignées. Le fait de vacciner une personne ayant des rapports sexuels depuis longtemps ne vaut pas le coût - du strict point de vue de la santé publique.

Mais l'âge n'est pas toujours le meilleur moyen d'évaluer l'activité sexuelle, et ce tout particulièrement chez les personnes qui, après un mariage précoce, divorcent et recommencent à faire des rencontres amoureuses. "Si vous vaccinez une femme de 45 ans qui n'a pas été contaminée par un VPH du col de l'utérus, le vaccin fonctionnera également sur elle", explique Aimée R. Kreimer, du National Cancer Institute. Une étude monde que les vaccins (qui protègent l'organisme contre plusieurs types du virus) peuvent être efficaces chez les femmes plus âgées qui n'ont pas été exposées à l'ensemble des souches visées. Une autre étude indique même que le vaccin permet aux femmes ayant déjà été traitées pour des infections du col de l'utérus de se prémunir contre de nouvelles flambées d’infections au VPH. "Nos résultats montrent clairement que les malades du VPH peuvent être protégés contre de nouvelles maladies. Ils réfutent par là même le mythe selon lequel seules les jeunes filles vierges peuvent profiter des bienfaits du vaccin", déclare Elmar A. Joura, de l'Université de médecine de Vienne, auteur d'une étude publiée en 2012 dans British Medical Journal. "Plus on vaccine tôt, mieux c'est - mais les avantages du vaccin ne disparaissent jamais complètement. Il prévient l'apparition de nouvelles infections à coup sûr, et ce indépendamment de l'âge".

Malheureusement, la vaccination n'est pas un choix des plus évidents. Le Gardasil et le Carvarix n'ont pas de propriétés thérapeutiques, et lorsqu'une personne est infectée par une souche du virus, le vaccin ne peut la protéger contre cette infection spécifique. Il n'existe pas de tests sanguins montrant à quelle souche de VPH le patient a été exposé; il est donc toujours possible qu'une vaccination se montre bénéfique - ou pas. Mais dans l'ensemble, plus la vie sexuelle du patient a été longue, moins il y aura de chance pour que le vaccin lui soit utile; c'est pourquoi les campagnes de santé publique visent avant tout les jeunes.

La  plupart des pays qui proposent un système universel de soins de santé ont aussi mis en place de rigoureuses mesures de contrôle des coûts. Conséquence: impossible de se faire rembourser le vaccin anti-VPH lorsqu'on a la vingtaine. L'âge exact varie selon les pays; au Royaume-Uni, la vaccination est gratuite entre 11 et 17 ans. Au Canada, où les programmes de vaccination sont gérés par les provinces, la vaccination gratuite est surtout mise à la disposition des jeunes filles en âge d'aller à l'école. La plupart des pays européens sont dans le même cas. Les travaux de Joura (entre autres études) ont poussé certains pays à revoir à la hausse la limite d'âge, au-delà des normes américaines (entre 9 et 26 ans); au Canada, on encourage les femmes à se faire vacciner jusqu'à l'âge de 45 ans. Mais les personnes qui ne correspondent pas aux critères des programmes publics de vaccination doivent mettre la main à la poche. "Les programmes de vaccination ne considère certainement pas cette [hypothétique] femme [plus âgée] comme une patiente rentable, mais elle peut clairement tirer parti des bienfaits personnels du vaccin si elle le souhaite", explique Joura.

En Amérique, le patchwork de prestataires de soin publics et privés s'avère souvent plus généreux quant aux vaccinations gratuites que les systèmes de soins de santé en vigueur dans d'autres pays développés. Bien des compagnies d'assurance couvrent le coût des injections jusqu'à l'âge de 26 ans; il existe également des programmes financés par l'Etat pour les enfants (et pour les adultes dans quelques Etats) ne disposant pas d'une assurance privée.

Les restrictions d'âge imposées par la FDA et les recommandations des CDC ne veulent pas dire qu'il est déconseillé de se faire vacciner au-delà de 26 ans. Mais dans la plupart des cas, le vaccin doit être payé par le patient (de 390 à 500 dollars environ). Cela vaut-il le coup? A chacun d'en juger. Moins vous avez eu de partenaires sexuelles, moins vous avez de risque d'avoir été exposé(e) aux souches de VPH repoussées par le vaccin. Si vous comptez faire de nouvelles rencontres (avec des partenaires sexuels potentiellement infectés par des souches virales auxquelles vous n'avez pas encore été exposé(e)), le vaccin pourrait bien vous être bénéfique.

Pour les personnes n'ayant pas été exposées à l'ensemble des souches visées par le vaccin, "l'efficacité du vaccin demeure remarquable quant aux types de virus auxquels le patient n'a pas été confronté pré-vaccination", explique Alex Ferenczy (McGill University).

Autre raison d'envisager la vaccination: nous ne pouvons affirmer avec certitude que les anticorps (qu'ils soient induits par une infection de VPH ou par le vaccin) perdurent dans l’organisme. Ce qui signifie que la protection qu'ils nous offrent n'est peut-être pas illimitée. C'est tout aussi vrai pour les autres types d'anticorps: l'immunité conférée par une exposition enfantine à la varicelle ne nous protégera peut-être pas d'un zona, pourtant provoqué par le même virus, à l'âge adulte. On sait que les anticorps induits par le vaccin ou ceux produits naturellement en réaction au VPH demeurent dans l'organisme pendant dix ans. Rien ne prouve pour l'heure qu'ils demeurent actifs pour le reste de notre existence. S'ils finissent bel et bien par disparaître, cela pourrait expliquer l'efficacité potentielle du vaccin chez les femmes de plus de quarante ans - mais les études existantes ne permettent pas de confirmer ou d'infirmer cette hypothèse.

Le vaccin est particulièrement efficace chez les jeunes les moins susceptibles d'avoir été exposés au virus. Sur ce plan, l'Amérique est en échec. Les taux de vaccination anti-VPH y sont extrêmement bas - ce qui n'est gère surprenant étant donné notre vieille tradition d'hystérie anti-vaccinale, et les sempiternelles efforts déployés par quelques hommes politiques conservateurs pour politiser tout sujet lié au sexe - de près ou de loin. Aux Etats-Unis, seules 32% des jeunes filles de 13 à 17 ans ont reçu le schéma complet en trois injections, proportion bien inférieure à celle du Canada, de la Grande Bretagne et de quelques régions mexicaines (les taux de vaccination européens sont aussi désespérants que les nôtre). Les pires conséquences du VPH ne sont pas également réparties (c'est le cas pour la plupart des problèmes de santé aux Etats-Unis); ainsi, les taux de cancer du col de l'utérus, de l'anus et du pénis sont plus élevés chez les populations à faibles revenus, qui sont souvent mal couvertes par leurs programmes d'assurance et qui ont moins accès aux soins de santé.

Le vaccin demeure (presque toujours) gratuit pour toute personne âgée de moins de 26 ans. Il est impossible d'évaluer son efficacité au cas par cas; raison de plus pour vous faire vacciner (cela ne fera de mal ni à votre organisme, ni à votre porte-monnaie). Si vous avez plus de 26 ans, le vaccin vous coûtera peut-être cher - mais il pourrait bien en valoir la peine, surtout si vous avez eu un grand nombre de partenaires sexuels ou que vous comptez faire de nouvelles rencontres. Mais si ils souhaitent obtenir les meilleurs résultats possibles en matière de santé publique, les Etats-Unis devront faire preuve d'assez de volonté politique pour mettre en place des programmes de vaccination anti-VPH pour les écoliers, garçons et filles. Les enfants sont déjà vaccinés contre une infection sexuellement transmissible, et ce avant même d'entrer à l'école: l'hépatite B. La vaccination est une méthode aisée et sans danger; grâce à elle, les enfants d'aujourd'hui échapperont durant leur vie à beaucoup de peurs et de souffrances.

Article orginal: http://www.slate.com/articles/health_and_science/medical_examiner/2013/01/who_should_get_the_hpv_vaccine_more_men_and_women_could_be_protected_from.single.html