Cardiologie: vers des stents biodégradables?

La technique chirurgicale en matière de réparation des vaisseaux sanguins a connu plusieurs révolutions technologiques. De la pose de ballonnets permettant de dilater les artères bouchées, on est passé à celle de stents, des minuscules sections de tuyaux grillagés qui les maintiennent ouvertes. Alors que l’on croyait avoir résolu le problème de la reformation du rétrécissement à l’intérieur du stent (resténose) avec les stents actifs, enrobés d’un médicament se libérant dans la paroi vasculaire, voici que de nouvelles craintes apparaissent avec la formation tardive de caillots de sang (thrombose).

Faut-il dès lors proscrire ce type de stent? La solution viendrait-elle de stents biorésorbables?

Evolution des techniques

C’est en 1977 à Zurich qu’a eu lieu la première pose d’un ballonnet. De cette révolution thérapeutique majeure en cardiologie naissent rapidement plusieurs complications. Au cours des années 1990, devant le pourcentage élevé de problèmes liés au ballonnet nécessitant une chirurgie en urgence, le stent métallique devient peu à peu la référence. Mais malgré la quasi-disparition de la nécessité d’un pontage en urgence, la pose d’un stent métallique a elle aussi ses limites. Ainsi, l’inflammation du vaisseau provoquée par le métal reste une complication difficile à traiter.

Puis dès 2001, les stents actifs font leur apparition pour tenter de contrer ce problème. Leur structure triple associe trois composants: le support métallique identique au stent dit «passif», un médicament et son contenant en polymère biorésorbable. Efficaces contre la réapparition du rétrécissement de l’artère, ce type de stent induit un risque considérable de caillots dans le sang une fois le réservoir en polymère dissout.

Le stent biorésorbable, qui disparaît complètement en quelques mois, peut-il aussi bien réduire le taux de nouveau rétrécissement sans augmenter le risque de thrombose tardive?

Resténose

La resténose, c’est à dire le retour du rétrécissement de l’artère à l’intérieur du stent est définie par une diminution d’au moins 50% du diamètre du vaisseau par rapport au résultat obtenu juste après la mise en place du stent. Elle survient en général quatre à six mois après la mise en place de la prothèse. L’implantation du stent métallique favorise une inflammation locale au sein de l’artère avec, entre autres conséquences, une prolifération des cellules constituant la paroi du vaisseau aux alentours du stent. L’apparition des stents actifs a permis de diminuer nettement le taux de resténose grâce à la libération d’un agent antiprolifératif qui inhibe cette croissance anormale.

Thrombose à l’intérieur du stent

Bien que rare (moins de 1%), la formation de caillots de sang obstruant la section de l’artère dans laquelle a été installé le stent est pourtant dangereuse, car elle peut engendrer le décès du patient. La principale cause de cette thrombose est l’inflammation produite par la mise à nu des mailles du stent et du polymère du réservoir une fois la totalité du médicament libérée. Les stents actifs de seconde génération, qui se différencient de leurs prédécesseurs par des mailles plus fines et surtout par un polymère biorésorbable, ont permis de diminuer le risque de thrombose tardive. Il existe plusieurs facteurs de risque, certains d’ordre technique, d’autres plus généraux tels que la présence d’un diabète ou d’une insuffisance rénale chronique.

Stent biorésorbable

Le but de cette technique est de diminuer les inconvénients des stents actifs. Pour ce faire, on utilise un matériau se dissolvant progressivement qui étaye l’artère au cours de la phase initiale tout en inhibant la prolifération cellulaire sur le moyen terme grâce à un médicament, pour finalement laisser un vaisseau libre de tout corps étranger. Ce stent n’est pas constitué de métal, mais d’un polymère biorésorbable, qui se dégrade au fil du temps et disparaît complètement en l’espace de deux à trois ans.

Bien que très séduisante, cette technologie n’en est pas moins à ses premiers pas, et des nouvelles données sont très attendues afin de préciser la place des stents biorésorbables dans la chirurgie cardiaque.

Référence

Adapté de «Stents coronariens biorésorbables: une révolution?», par Dr Flora Koegler et Dr Edoardo De Benedetti, Département de cardiologie, Hôpital de la Tour, Genève. In Revue médicale suisse 2013;9:775-8, en collaboration avec les auteurs.