Canal lombaire étroit: infiltrations de corticoïdes ou pas?

Canal lombaire étroit? On parle aussi de «sténose du canal vertébral»: il s’agit d’un syndrome qui trouve son origine dans l’existence d’un rétrécissement du canal des vertèbres au niveau lombaire. Ce syndrome clinique est souvent provoqué par l’arthrose, mais peut aussi être le fait d’une malformation congénitale. L’étroitesse du canal comprime les nerfs, ce qui peut provoque des douleurs dans le bas du dos ainsi que des sciatiques, phénomènes particulièrement douloureux et gênants. Lorsque les analgésiques et les anti-inflammatoires pris par voie orale ne sont plus suffisants contre les manifestations douloureuses, de nombreux médecins prescrivent ou pratiquent des infiltrations de corticoïdes pour soulager leurs patients. Ont-ils raison?

Inefficace?

Dans une étude récemment publiée dans le New England Journal of Medicine, une équipe de chercheurs remet en cause l’efficacité de ce procédé thérapeutique¹. L’étude a été réalisée en double aveugle: ni les malades ni les médecins n’étaient informés de la nature précise de l’injection. Elle a été menée sur plusieurs sites hospitaliers, sur un total de 400 patients volontaires souffrant de sténose lombaire avec des expériences récurrentes de gêne et de douleurs (d’intensités «modérées» à «sévères») irradiant dans la jambe. Les participants ont été répartis en deux groupes: les membres du premier groupe ont reçu des infiltrations à base de glucocorticoïdes et d’un anesthésique d’action locale (lidocaïne); les membres du second groupe ont reçu des infiltrations uniquement composées de lidocaïne.

Surprise

Les volontaires ont ensuite été soumis à un questionnaire permettant d’évaluer leur état d’invalidité et l’intensité de leurs douleurs. Les chercheurs n’ont constaté aucune différence significative dans les résultats des questionnaires des deux groupes: qu’elles contiennent ou non des corticoïdes, les infiltrations produisaient les mêmes effets.

Le Dr Janna Friedly (Université de Washington), auteure principale de l’étude, confie qu’elle ne s’attendait pas à de telles conclusions: «Les infiltrations de corticoïdes sont souvent utilisées pour apaiser les sténoses lombaires; nous avons donc été surpris de découvrir qu’elles n’apportaient rien aux patients.»

Trop coûteux?

Dans le New York Times, la journaliste Pam Belluck explique que les infiltrations comportent relativement peu de risques. La Food and Drug Administration signale tout de même des cas exceptionnels de cécité, d’accidents vasculaires cérébraux, de paralysie et de mort. Et ces infiltrations représentent une lourde charge pour le budget américain de la Santé: environ 500 000 dollars par an.

Si les infiltrations de corticoïdes (dont l’efficacité a par ailleurs été prouvée dans d’autres cas, comme celui également très fréquent de la hernie discale) ne sont visiblement pas efficaces contre les souffrances dues à la sténose lombaire, faut-il abandonner cette voie pour ménager les caisses de l’Etat?

Ce n’est pas l’avis du Dr Gunnar Andersson, professeur au service de chirurgie orthopédique du Rush University Medical Center (Chicago). «Les infiltrations sont efficaces chez certains; chez d’autres, elles n’ont pas d’effet, ou alors à très court terme», explique-t-il. S’il tient à cette procédure thérapeutique, c’est avant tout parce que la médecine est relativement démunie face à la sténose lombaire. «Nous ne disposons d’aucun traitement permettant de s’attaquer au problème sous-jacent, ou d’agir sur la sténose de façon durable».

Andersson explique qu’il est impossible de déterminer qui pourra bénéficier de la procédure. «Voilà ce que je dis à mes patients: "Vous pourriez essayer ceci avant d’opter pour l’intervention chirurgicale, mais je ne peux pas vous promettre que cela marchera à coup sûr".» Il les met toutefois en garde contre les injections répétées.

L’argumentation du Dr Andersson rappelle à quel point la question est complexe. L’étude publiée dans la célèbre revue américaine comporte d’autre part plusieurs zones d’ombre. Les infiltrations habituelles (corticoïdes et lidocaïne) et les autres (lidocaïne seule) ont obtenu les mêmes résultats positifs. Faut-il en conclure que ce type d’infiltration est inutile, ou que l’anesthésiant local est efficace par lui-même? Le Dr Friedly rejette cette seconde hypothèse. «Je ne pense pas que la lidocaïne a un effet à long terme. Mais certains pensent que la chose est possible.»

Exercice physique

Dans le New York Times, Pam Belluck rappelle quant à elle que les chercheurs ne se sont intéressés qu’à un type de sténose, la lombaire. Il existe d’autres formes de rétrécissements vertébraux, plus localisés et donc potentiellement plus faciles à traiter via des infiltrations.

Sur Planetesante.ch, le Dr Gaëlle Devillard rappelle que face à un mal dont les causes premières sont encore si mal connues, la meilleure arme demeure finalement la prévention. Et que cette dernière passe, comme c’est bien souvent le cas, par l’exercice physique.

__________

1. Un résumé (en anglais) de l’étude du New England Journal of Medicine est disponible ici.