Arthrose

L'arthrose est l'affection des articulations la plus fréquente. Les premiers symptômes apparaissent généralement vers 40-50 ans, et plus de la moitié des personnes en sont atteintes à des degrés divers après l’âge de 50 ans. Au vu du vieillissement de la population, on peut s'attendre à une importante augmentation de la fréquence de l’arthrose au cours des années à venir.

La présence de douleurs articulaires qui s'estompent au repos et l'absence de signes inflammatoires locaux (tels que rougeur ou chaleur par exemple) font évoquer la présence de l’arthrose. La radiographie est l'examen de choix pour confirmer cette suspicion.

La maladie est souvent asymptomatique au début, parfois même à un stade avancé. Elle touche essentiellement les mains, les genoux (gonarthrose), les hanches (coxarthrose) et la colonne vertébrale.

Les douleurs de l’arthrose, lorsqu'elles sont présentes, sont de type mécanique, c’est-à-dire qu’elles augmentent avec l'utilisation de l'articulation et se calment avec sa mise au repos.

Elles se distinguent des douleurs inflammatoires (présentes par exemple en cas de polyarthrite rhumatoïde ou d'infection) par une absence de réveils nocturnes et par une raideur matinale de quelques minutes seulement. Les douleurs de l'arthrose sont souvent influencées par la pression barométrique dont la variation précède les changements de temps. En général, un temps humide et froid exacerbe les douleurs alors qu'un temps sec et chaud les calme.

La mobilité des articulations atteintes est limitée et douloureuse en fin de mouvement. Des crissements sont parfois perçus lors des mouvements. Les articulations peuvent aussi être gonflées en raison d'un excès de synovie (épanchement de synovie).

Au stade avancé de la maladie, les articulations peuvent être fortement déformées.

Les causes de l'arthrose restent partiellement mystérieuses. On considère actuellement qu'il s'agit d'une dégradation progressive de l'articulation. Il s'agit d'une maladie de l'ensemble des tissus articulaires : le cartilage se fissure, s'effrite et finit par disparaître, les parties osseuses de l'articulation se déforment et la membrane synoviale (couche interne de la capsule articulaire) s'épaissit et attaque le cartilage. Cela constitue ainsi un cercle vicieux qui amplifie et entretient le phénomène.

Certains facteurs prédisposant comme l'âge, le sexe féminin et l'hérédité ne sont pas modifiables.

D'autres, comme le surpoids, les anomalies de l'axe de l'articulation et la pratique d'activités physiques trop intenses, peuvent être corrigés.

Les professions qui sollicitent fortement les articulations (agriculteurs, déménageurs, maçons) ou certaines activités sportives (judo pour les doigts, boxe pour le pouce, football pour les genoux) ou artistique (danse classique pour la hanche) augmentent le risque d'arthrose.

Des antécédents de traumatisme articulaire ou de fracture (notamment si la fracture a traversé une articulation ou s’il en est résulté une déformation du membre) peuvent prédisposer au développement d’une arthrose.

La prise en charge de l'arthrose se fait de manière individualisée, ainsi elle peut être différente selon les personnes et les articulations atteintes.

Traitements non médicamenteux

Tout d'abord, il est important de bien expliquer les mécanismes impliqués dans l'arthrose, ainsi que les facteurs prédisposant spécifiques à chaque patient. Par exemple, une perte de poids de 10% peut réduire de plus de 15% le handicap d'une personne obèse souffrant d'une arthrose du genou.

La physiothérapie apporte souvent un soulagement, mais de manière transitoire si appliquée isolément.
L'arthrose est habituellement améliorée par l'application de chaleur locale (bain, pommade ou emplâtre chauffants, coussin électrique). Le froid (gel réfrigérant, glaçons ou poche à glace enveloppés dans un linge épais) est appliqué préférentiellement pendant une dizaine de minutes jusqu'à trois fois par jour lorsque l'articulation est enflammée (chaleur, rougeur, gonflement).
La pratique régulière d'exercices d'assouplissement et de renforcement musculaire, à sec ou en piscine, complète la prise en charge physique. Ces différents moyens thérapeutiques peuvent être réunis lors d'une cure thermale.

L'utilisation d'une canne pour soulager l'articulation atteinte (à tenir du côté opposé à l’articulation affectée), de semelles plantaires ou d'une attelle (pour la base du pouce par exemple) peut être bénéfique.

Traitements médicamenteux

Les moyens médicamenteux se répartissent en médicaments à appliquer localement ou à prendre par voie générale (à avaler ou en suppositoires). Certains médicaments sont à prendre ponctuellement lors d'un épisode  aigu (antidouleurs, anti-inflammatoires), d'autres ont un effet prolongé et doivent être pris de manière continue ou sous forme de cures (anti-arthrosiques symptomatiques à action lente).

• Les anti-inflammatoires locaux, sous forme de gel, crème ou emplâtre, ont montré leur efficacité, mais ils doivent être appliqués d'une manière appropriée (les emplâtres, découpés aux dimensions adaptées peuvent rester en place 12 à 24 heures, les gels et pommades doivent être appliqués 3 à 4 fois par 24 heures).
  L'injection, dans l'articulation, d'un dérivé de la cortisone peut être envisagée en présence d'une poussée inflammatoire ou douloureuse aiguë.
• L'injection d'acide hyaluronique (un composé naturellement présent dans l'organisme) a montré son efficacité dans l'arthrose de la base du pouce et du genou ; il faut toutefois noter qu'en Suisse ce traitement n'est pas pris en charge par les assurances-maladie.
• Les médicaments à action générale comprennent les antalgiques comme le paracétamol (Panadol, Dafalgan, etc.) et/ou des anti-inflammatoires (Aspirine, Brufen, Voltarène, etc.). Ces derniers sont plus efficaces, mais susceptibles de provoquer davantage d’effets indésirables que le paracétamol, surtout lorsqu’ils sont pris plus de quelques jours. Ils doivent donc être prescrits à la dose efficace la plus faible possible afin d'éviter les problèmes digestifs (ulcères, hémorragies), hépatiques (jaunisse) et rénaux (insuffisance rénale parfois aiguë). Le risque de survenue d’effets indésirables est plus important chez les personnes âgées ou celles qui ont des antécédents digestifs, rénaux, cardiaques.
• Exceptionnellement, on peut transitoirement faire appel à des antalgiques majeurs (à base de morphine) chez les personnes ne supportant pas les anti-inflammatoires et chez qui le paracétamol est inefficace.
• Le sulfate de chondroïtine (Condrosulf, Structum) et le sulfate de glucosamine (en vente libre en Suisse) réduisent l'intensité des douleurs et améliorent la fonction articulaire dans l'arthrose de la main et du genou. Plusieurs études suggèrent aussi une certaine efficacité de ces substances pour ralentir la destruction des articulations, mais cela n'est pas définitivement prouvé.
• Le retentissement psychologique de la maladie justifie parfois la prescription d'un médicament antidépresseur.

Traitement chirurgical

La chirurgie comprend la correction de l'axe articulaire pour le genou ou la hanche (ostéotomie) ou la mise en place d'une prothèse.

L'implantation d'une prothèse articulaire s'effectue lorsque l'arthrose est très avancée, que les douleurs sont importantes (présentes même au repos ou la nuit) et ne répondent pas aux traitements prescrits. Il existe des questionnaires qui peuvent aider le médecin à évaluer l'indication à une prothèse. L'indication sera aussi modulée en tenant compte de l'âge et des objectifs du patient. Un patient jeune et sportif aura des demandes différentes de celles d'une personne âgée, moins mobile.

La chirurgie mini-invasive permet une rééducation postopératoire moins longue. La durée de vie des prothèses dépend de leur composition, du type d'implantation (cimentée ou non) et de leur utilisation. La durée de vie de la plupart des prothèses est d’une vingtaine d'années et elles peuvent, si nécessaire, être remplacées une à deux fois au cours de l'existence.

Parfois, les lésions de l'arthrose peuvent être aussi sévères, douloureuses et handicapantes que celles observées dans les rhumatismes inflammatoires telles que la polyarthrite rhumatoïde [lien vers le document polyarthrite rhumatoïde] ou les spondylarthropathies (maladies inflammatoires de la colonne vertébrale). Pour cette raison, de nouvelles voies de recherche explorent l'effet de médicaments dits biologiques (c’est-à-dire à base de protéines qui bloquent l’action des messagers de l'inflammation), qui se sont montrés efficaces pour traiter certaines maladies rhumatismales inflammatoires.

Médecines complémentaires

Les médecines complémentaires (phytothérapie, homéopathie, ostéopathie, acupuncture, etc.) n'ont que rarement démontré une efficacité prolongée dans l'arthrose.

Evolution

L'arthrose évolue habituellement sur de nombreuses années. Dans certains cas, l'articulation peut néanmoins être détruite en quelques mois. Il s'agit le plus souvent de la conséquence d'une autre maladie articulaire rapidement destructrice, parfois liée à la présence de cristaux de calcium (par exemple : chondrocalcinose). Ces formes particulières peuvent toucher l'épaule, la hanche, le genou et les disques intervertébraux (espaces fibreux situés entre les vertèbres).

Complications

Mis à part les douleurs et la limitation de l'amplitude des mouvements, les complications de l'arthrose consistent essentiellement en un "effondrement" de l'os se trouvant au dessous du cartilage articulaire. On parle alors de nécrose osseuse (les travées osseuses de l'os mort ne se renouvellent plus et finissent par s'effondrer sur elles-mêmes). Cela s'observe le plus souvent au niveau de l'épaule (tête de l'humérus), de la hanche (tête du fémur) ou du genou (plateau tibial).

Lorsque l'axe d’un membre inférieur est très déformé, une fissure osseuse peut survenir à l'endroit où la charge est maximale (c'est ce que l'on appelle une fissure par surcharge mécanique) et provoquer des douleurs. Celles-ci sont généralement situées à une certaine distance de l'articulation, ne surviennent que lorsque le membre est en charge et sont très intenses, comme lors d’une fracture. Non diagnostiquée, cette fissure peut se transformer à la longue en une véritable fracture.

Enfin, un traumatisme sur un genou arthrosique instable peut provoquer des déchirures ligamentaires. La marche devient encore plus difficile avec des lâchages et des dérobades du membre inférieur pouvant entraîner des chutes. Les déchirures ligamentaires aggravent aussi l'instabilité articulaire et amplifient la destruction du cartilage. L'intervention chirurgicale devient aussi beaucoup plus complexe et difficile.

Il n'existe pas de traitement préventif de l'arthrose. Pour éviter son apparition ou son aggravation, il faut corriger les facteurs prédisposants comme l'obésité et éviter la pratique intensive des sports à risque (football pour le genou, javelot et tennis pour l'épaule, haltérophilie pour la colonne vertébrale). Parfois, la correction chirurgicale de l'axe d'une articulation peut être envisagée pour ralentir la progression de l'arthrose de la hanche ou du genou.

L'apparition de douleurs, d'une tuméfaction ou d'une déformation articulaire justifie une consultation auprès d'un médecin, surtout s’il existe un épanchement de synovie.

Pour savoir si des douleurs articulaires nécessitent une consultation rapide (sans attendre la fin du week-end ou de la nuit), voir : Que faire si j'ai mal à une/plusieurs articulations ?

Le médecin établira un score de la douleur (sur une échelle graduée allant de 1 à 10) et déterminera, au moyen de questionnaires standardisés, le degré de handicap fonctionnel (gêne engendrée par l'arthrose dans l'utilisation de l'articulation, par exemple limitation de la distance de marche pour la hanche ou le genou, ou possibilité de fermer la main pour l'arthrose du pouce ou des doigts) et l'impact de l'arthrose sur les activités de la vie courante. Il calculera aussi l'indice de masse corporelle [poids (en kg) divisé par la taille (en mètre) au carré] pour déterminer la présence ou non d'un excès de poids.

Le médecin examinera aussi l'axe des articulations, leur mobilité, leur stabilité et recherchera la présence d'un éventuel épanchement de synovie. Il s'intéressera aussi à l'état des muscles de part et d'autre de l'articulation (volume et force musculaires).

Si nécessaire, le médecin pourra demander des radiographies, parfois une échographie (ultrason). Plus rarement une imagerie par résonance magnétique (IRM) ou une scintigraphie osseuse pourra être effectuée.

Parfois des radiographies des articulations adjacentes peuvent être nécessaires (comme par exemple une radiographie de la hanche en cas de problème au genou).

• La radiographie est l'examen de base pour poser le diagnostic et suivre l'évolution d'une arthrose. Elle permet de voir les lésions typiques, qui sont en général une diminution de l'espace entre les surfaces articulaires, une condensation et une prolifération de l'os sous le cartilage (sclérose), et le développement d'excroissances osseuses (ostéophytes, aussi appelés becs de perroquet) à la périphérie de l'articulation.
• L'échographie fournit des informations concernant la présence ou non d'un épanchement de synovie ou de cristaux inclus dans le cartilage articulaire ; elle permet aussi d'évaluer l'état des tendons et de leurs insertions autour de l'articulation.
• Lorsqu’une articulation est gonflée, une ponction articulaire, suivie d’une analyse du liquide, permet d'exclure d’autres causes de douleurs articulaires (rhumatisme inflammatoire, infection). On peut par exemple trouver des bactéries en cas d’infection ou des cristaux microscopiques en cas de goutte (présence de cristaux d'acide urique dans les articulations) ou de chondrocalcinose (présence de cristaux de pyrophosphate de calcium dans les articulations).
• La scintigraphie osseuse (du corps entier) permet de se faire une idée du nombre d'articulations atteintes, notamment lorsqu'on suspecte que la maladie arthrosique est étendue.
• L'IRM reste pour l'instant du domaine de la recherche, mais elle donne des renseignements utiles sur la qualité du cartilage, de l'os et de la membrane synoviale. Elle permet aussi d’évaluer les structures tendineuses et ligamentaires ainsi que de détecter la présence de kystes.

En français :

• Dougados M. L'arthrose en 100 questions. Maxima, Laurent du Mesnil Editeur (ISBN : 9782840015710), www.rhumatismes.net
• www.arthrolink.com

En anglais :

• Moskowitz RW, Altman RD, Hochberg MC, Buckwalter JA, Goldberg VM. Osteoarthritis. Diagnosis and medical/surgical management. 4th ed. Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia. 2007.