Lombalgies communes (aiguës, subaiguës, chroniques)

La lombalgie commune se caractérise par une douleur située dans le bas du dos (entre le bas de la cage thoracique et le pli des fesses) qui peut s’accompagner d’une limitation de la mobilité plus ou moins importante.

La douleur peut parfois descendre dans une ou les deux jambes jusqu’au pied ou remonter vers la nuque (on parle alors d’irradiation douloureuse).

On parle de lombalgie commune aiguë lorsque la douleur est présente depuis moins de 4 semaines. On parle de lombalgie commune chronique lorsque la douleur dure plus de 3 mois. Entre ces deux extrêmes, on parle de lombalgie commune subaiguë. C’est une période charnière durant laquelle il est important d’intensifier le traitement.

La lombalgie commune aiguë peut être considérée comme un événement de vie banal puisque près de 80% des personnes (4 personnes sur 5) vont présenter au moins un épisode de lombalgie au cours de leur vie.

Heureusement, la plupart de ces épisodes douloureux aigus disparaissent spontanément, une bonne partie sans même qu’un traitement spécifique ne soit nécessaire.

La lombalgie commune se manifeste par une douleur dans le bas du dos, parfois accompagnée d’une irradiation dans une ou les deux jambes.

La limitation des mouvement peut être très importante, par exemple la personne a de la peine à sortir du lit.

On cherche volontiers à mettre en relation l’apparition d’une lombalgie commune aiguë avec un événement de vie particulier (mouvement ou effort inhabituel, soulèvement ou port d’une charge un peu lourde, déménagement, jardinage, etc.). En réalité, la plupart des épisodes surviennent sans élément déclenchant ou lors d’un mouvement déjà fait des milliers de fois sans jamais poser de problème.

Les données les plus récentes indiquent que le facteur de risque principal est d’ordre génétique ! Les événements de vie n’influencent que peu la survenue d’une lombalgie si ce n’est la consommation de tabac. Celle-ci semble associée à d’une part une augmentation de la proportion des gens souffrant de lombalgies et d’autre part à l’intensité des lombalgies.

Bon nombre de fausses croyances existent au sujet des lombalgies et semblent profondément ancrées dans la pensée populaire. En particulier, les petits traumatismes répétés n’augmentent pas le risque de lombalgie. De même, selon les études récentes, les personnes effectuant des métiers demandant plus d’efforts (dans les limites de l’acceptable) ou nécessitant des positions «bizarres» ou «pas bonnes pour le dos» ne semblent pas avoir plus souvent mal au dos que les autres.

Attention : il est important de ne pas confondre un facteur de risque (élément qui augmente le risque de survenue d’un épisode) avec un facteur qui augmente la douleur lorsqu’une personne souffre déjà d’une lombalgie. Lorsque l’on a mal au dos, bon nombre d’activités ou de positions peuvent augmenter les douleurs (de manière très variable d’une personne à l’autre). Ce ne sont pas pour autant des facteurs de risque.

Un épisode de lombalgie chez une personne devant fournir des efforts physique quotidiens importants (travailleur de force) aura des répercussions plus grandes sur ses activités (en termes de limitations ou d’arrêt de travail par exemple).

Facteurs favorisant un passage à la chronicité

Les facteurs qui augmentent le risque de persistance de la douleur et d’importantes répercussions sur la vie quotidienne sont de deux types :

• les facteurs liés à l’épisode lui-même : intensité de la douleur, extension de la zone douloureuse, présence d’épisodes précédents
• les facteurs liés à l’environnement social et psychologique présents au moment de l’épisode : stress, anxiété, humeur dépressive, défaitisme. Ces facteurs ne créent pas de lombalgies mais, par des phénomènes neurologiques bien définis, ils tendent à augmenter les douleurs (de toutes causes) et à les faire durer plus longtemps.

Lombalgie aiguë (0 à 4 semaines)

Le traitement de la lombalgie aiguë a subi une véritable révolution à partir des années 1990.

Avant 1990, la lombalgie aiguë était considérée comme une blessure, c’est-à-dire comme quelque chose d’abîmé ou de déplacé et lié à un effort trop violent. Pour que «cela» se répare, il fallait donc se reposer au maximum et éviter tout mouvement. On ne comprenait alors pas pourquoi l’invalidité liée à la lombalgie augmentait, alors que globalement les travaux lourds étaient de moins en moins nombreux.

Depuis 1990, on a progressivement compris que lors d’un épisode de lombalgie commune, il n’y avait rien d’abîmé, même si la douleur était brutale, très forte et «clouait la personne au lit». On considère maintenant que l’épisode de lombalgie aiguë correspond à un dysfonctionnement, un blocage soudain du système muscles – ligaments – articulation (un peu comme un court-circuit ou un «plantage» d’ordinateur).

Il a été clairement démontré que le traitement le plus efficace (pour que l’épisode soit le moins douloureux et le plus court possible) est de rester aussi actif que la douleur le permet et de ne prendre que le repos strictement nécessaire. C’est logique si l’on pense que la guérison nécessite la remise en route du système ! Comme il n’y a rien d’abîmé, il n’y a pas de risque d’aggraver une lésion en menant une vie aussi normale que la douleur le permet.

Le but principal étant de conserver un maximum de mobilité (dans des cas extrêmes, cela peut signifier simplement aller du lit au fauteuil pendant un deux jours seulement), toutes les solutions qui peuvent aider à bouger sont bonnes. On préconise par exemple :

• de rechercher des positions qui diminuent la douleur et les contractures musculaires, d’éviter de porter des charges lourdes et les mouvements qui provoquent une violente augmentation des douleurs
• d’appliquer du chaud sur la région douloureuse (bain, bouillotte, etc.). Toutefois, il se peut que chez certaines personnes le froid soit plus efficace ; il faut essayer pour savoir
• de prendre un médicament : antidouleur type paracétamol (Dafalgan, Dolprone, Panadol, etc.), ou aspirine. Le médecin pourra aussi prescrire d’autres anti-inflammatoire comme l'ibuprofène (Brufen, Grefen, Irfen, etc.), le diclofénac (Ecofenac, Flector, Olfen, Voltarène), ou un relaxant musculaire (Sirdalud ou Mydocalm) qui est souvent moins bien supporté (endormissement) et constitue donc plutôt un 2^e choix. Enfin, dans certaines situations bien spécifiques, le médecin pourra aussi prescrire un dérivé de la morphine. Avec ces derniers médicaments, il faut parfois s’abstenir de conduire une voiture.
  Il faut profiter de l’effet bénéfique (mais rarement complet) des médicaments pour recommencer à bouger. Prendre des anti-douleurs et rester assis sur une chaise, ou pire, se coucher dans un lit, est contre-productif !
  Aucune activité ni mouvement ne sont interdits, pour autant que cela n’augmente pas les douleurs de manière trop importante
• la prescription de quelques séances de thérapie manuelle (ou ostéopathie ou chiropractie) seulement lorsque les douleurs persistent au delà d’une à deux semaines. AUCUNE autre technique (infrarouge, ondes pulsées, massages, stimulation transcutanée, etc.) n’est recommandée.

Lombalgie subaiguë (5 à 12 semaines)

Lorsque la douleur et la gêne physique qu’elle provoque se prolongent au-delà d’un mois, le médecin commencera par adapter et renforcer le traitement médicamenteux.

Cependant, l’élément le plus important de la prise en charge restera le traitement physique. Il s’agit soit de quelques séances de thérapie manuelle (ou ostéopathie ou chiropractie) si elles n’ont pas déjà été tentées au stade aigu, soit de l’introduction d’un traitement de physiothérapie utilisant des techniques dites «actives». Cela comprend toutes les techniques qui font bouger et elles sont nombreuses ! Tous les types d’exercices sont globalement bénéfiques, par exemple le renforcement musculaire (gainage), l’endurance ou les exercices de proprioception (renforcement de la perception inconsciente et automatique de l’articulation dans l’espace, permettant de rectifier une mauvaise position ou de rétablir l’équilibre). Il existe une grande variabilité entre les individus et il est utile de remplacer une technique par une autre lorsque celle-ci n’est pas efficace.

Des techniques dites «passives» comme le massage peuvent être utilisées en début de séance, mais ne doivent pas constituer l’essentiel du traitement. L’électrothérapie n’est en principe pas recommandée car inutile.

Il est possible qu’un support lombaire (ceinture) utilisé en phase de crise puisse raccourcir la durée de l’épisode et diminuer la quantité de médicaments nécessaire.

Lombalgie chronique (plus de 12 semaines)

Lorsque les douleurs continuent à avoir d’importantes répercussions sur les activités de la vie quotidienne au-delà de trois mois, il est indispensable d’avoir recours à une prise en charge multidisciplinaire, c'est-à-dire qui associe plusieurs traitements spécialisés en même temps.

Une évaluation par un rhumatologue ou un médecin rééducateur afin d’explorer en détail la présence des facteurs ayant favorisé le passage à la phase chronique et de coordonner le traitement est souvent nécessaire. Ainsi, selon les situations, en plus du médecin généraliste, du médecin spécialiste et du physiothérapeute, on peut recourir à (liste non exhaustive) un ergothérapeute, un psychiatre, un psychologue, un ergonome pour améliorer l’environnement de travail, ou un assistant social.

Pour les situations les plus difficiles, certains centres spécialisés ont mis en place des programmes de traitements multidisciplinaires intensifs (traitement quotidien, plusieurs heures par jour pendant trois à cinq semaines).

L’utilité des supports lombaires (ceinture de soutien) pour faciliter la reprise de certaines activités est fortement discutée. Les résultats des études scientifiques sont contradictoires.

L’utilisation d’infiltrations rachidiennes (dans le dos) est largement répandue, même si la vaste majorité des études réalisées n’a pas réussi à démontrer un bénéfice supérieur à un traitement placebo. De plus, des complications ont parfois été rapportées. Elles sont probablement très rares, mais leur fréquence réelle n’est pas connue.

D’autres techniques regroupées sous le terme de «minimalement invasives» sont souvent proposées, mais leur efficacité n’a pas réellement été démontrée de manière scientifique. En général, ces techniques n’ont même pas fait l’objet d’étude sérieuse pour vérifier leur l’absence de danger (complication) et ne sont d’ailleurs pas prises en charge par l’assurance maladie de base. Il n’est pas totalement exclu que l’une ou l’autre puisse avoir un effet favorable, mais elles ne devraient être utilisées que dans le cadre d’un protocole de recherche, comme n’importe quel nouveau médicament.

Le recours à une opération reste limité à des situations exceptionnelles et ne doit être envisagé qu’après avoir essayé toutes les autres mesures. Les résultats de la chirurgie sont plutôt médiocres sauf pour des cas particuliers soigneusement sélectionnés. Là encore, la prise en charge par une équipe multidisciplinaire peut être utile.

Le plus souvent, les symptômes disparaissent rapidement sans consultation médicale. Parmi les personnes qui consultent, deux tiers verront leurs douleurs disparaître en moins de 3 mois.

La lombalgie commune ne provoque jamais de paralysie et ne conduit pas à la chaise roulante. Néanmoins, parmi les personnes qui consultent, une sur dix ou vingt évolue vers une lombalgie chronique qui est une situation extrêmement problématique puisqu’elle engendre un important retentissement personnel, social et professionnel. Dans ce cas, le traitement est souvent long et difficile et nécessite en général l’intervention conjointe de plusieurs spécialistes (prise en charge multidisciplinaire). Il est donc important de ne pas laisser la situation se dégrader à ce point. Si la douleur entraîne une altération de la qualité de vie au-delà de 8 à 12 semaines malgré un traitement de physiothérapie privilégiant le mouvement (traitement actif), un avis spécialisé est recommandé.

Prévention primaire (avant l’apparition d’un premier épisode de lombalgie commune)

Aucune intervention, quelle que soit sa nature, n’a montré une efficacité à diminuer la fréquence de survenue d’un premier épisode de mal de dos aigu.

Pour réduire le nombre de personnes développant une lombalgie chronique invalidante, la seule mesure efficace a été la réalisation d’une vaste campagne d’information médiatique donnant des informations semblables à celles qui figurent ici.

Prévention secondaire (après l’apparition d’un premier épisode de lombalgie commune)

Après un premier épisode, une pratique sportive régulière, de préférence axée sur les sports d’endurance de type jogging, vélo, natation ou ski de fond (selon les préférences personnelles) permet de diminuer la fréquence de survenue d’un nouvel épisode (récidive), ainsi que son intensité et sa durée si malgré tout il survient. Aucune autre technique, pourtant fréquemment citée ou utilisée (ceinture ou support lombaire, etc.), n’a pu démontrer son efficacité.

La lombalgie commune aiguë est un problème bénin qui disparaît souvent en quelques jours sans traitement particulier.

Si ce n’est pas le cas ou si la douleur est trop forte ou trop invalidante, le médecin pourra prescrire un traitement approprié.

Par ailleurs, si la douleur s’accompagne d’un ou de plusieurs des symptômes ci-dessous, il se peut qu’il s’agisse d’un autre problème nécessitant des analyses et un traitement spécifique.

Consulter un médecin en urgence (appeler le 144) si :

• vous avez des difficultés à uriner (rétention ou perte d’urine)
• vous avez des troubles de la sensibilité autour de l’anus
• un traumatisme est à l’origine des douleurs (choc violent, chute, accident de voiture, de moto …).

Consulter un médecin ou une centrale de garde sans attendre (y compris en dehors des heures ouvrables) si vous avez :

• de la fièvre ou des frissons
• perdu du poids de manière inexpliquée
• pris des drogues par voie intraveineuse
• observé une diminution de la force au niveau des jambes
• des douleurs nocturnes sévères.

Prendre rendez-vous chez son médecin habituel si :

• les douleurs augmentent en position couchée
• les douleurs s’étendent toujours plus loin dans la jambe
• vous avez des antécédents de cancer
• vous prenez des médicaments apparentés à la cortisone (corticoïdes)
• vous êtes âgé de plus de 55 ans ou de moins de 20 ans

Le médecin sera intéressé à savoir si :

• vous avez des difficultés à uriner (rétention ou perte d’urine)
• vous avez des troubles de la sensibilité autour de l’anus
• un traumatisme est à l’origine des douleurs (choc violent, chute, accident de voiture, de moto …)
• vous avez de la fièvre ou des frissons
• vous avez perdu du poids de manière inexpliquée
• vous avez pris des drogues par voie intraveineuse
• vous avez observé une diminution de la force au niveau des jambes
• les douleurs augmentent en position couchée, s’étendent toujours plus loin dans la jambe ou sont plus fortes pendant la nuit
• vous avez des antécédents de cancer
• vous prenez des médicaments apparentés à la cortisone (corticoïdes).

Grâce à ces informations associées à un examen clinique, le médecin est généralement capable de différentier une lombalgie commune d’une autre cause de mal de dos, sans autre examen complémentaire.

En principe l’anamnèse et l’examen clinique suffisent à poser le diagnostic de lombalgie commune !

Ce n’est qu’en cas de doute diagnostique qu’une radiographie, un scanner, une imagerie par résonance magnétique, voire une prise de sang pourront être réalisés.

• http://www.eurospine.org/p31000327.html
• http://www.lombalgie.fr/
• http://www.rhumatologie.asso.fr/04-Rhumatismes/grandes-maladies/0C-dossier-mal-de-dos/sommaire-mal-de-dos.asp
• "The Back Book: the Best Way to Deal with Back Pain; Get Back Active" by the Royal College of General Practitioners, GB A voir avec Dr Genevay si la version française (Le guide du dos) sera disponible à la vente
• «Le mal de dos. Pour une prise en charge efficace». J.-Y. Maigne, Elsevier Masson, Paris. 2ème édition 2009
• «Livre de poche de rhumatologie». P.M. Villiger, M. Seitz, Flammarion, 2008