Quoi de neuf dans le traitement de la thrombose veineuse profonde?

Classée dans le groupe des maladies thromboemboliques veineuses (MTEV), la thrombose veineuse atteint souvent les veines profondes des jambes –on parle alors de TVP des membres inférieurs–  et se manifeste par l’obstruction d’une grosse veine, causée par un caillot.

Pour calibrer la démarche thérapeutique en matière de durée de traitement, de choix des examens pertinents, et évaluer le potentiel évolutif de la maladie, il faut rechercher chez chaque patient la période de début des signes indiquant la présence de la maladie. Il faut également déterminer les facteurs de risque permanents (âge, cancer actif…) et/ou transitoires (fracture, chirurgie récente, grossesse, pilule contraceptive, alitement prolongé…).

Le principal danger de cette pathologie dans la phase aiguë est l’embolie pulmonaire, causée par le détachement partiel ou total du caillot de sa localisation d’origine, puis sa migration sur le chemin d’irrigation des poumons avec une occlusion des artères pulmonaires qui peut être mortelle. La thrombose est également porteuse de risques à moyen et long termes, tels que la récidive de l’épisode ou le développement d’un syndrome post-thrombotique (SPT) caractérisé par une enflure ou des plaies chroniques du membre atteint si les valves veineuses sont endommagées, altérant ainsi la qualité de vie du patient.

Un diagnostic en cascade

Les douleurs et les œdèmes causés par la TVP ne sont pas assez spécifiques pour être directement évocateurs de la maladie. Pour rendre le diagnostic fiable, agir vite et éviter au patient tout examen inutile, le corps médical recherche des indices en respectant des étapes précises.

La première consiste à évaluer la probabilité de la survenue de la maladie grâce à une grille de critères appelée «score de Wells», qui passe en revue les symptômes et les facteurs de risque. Du score obtenu dépendent le classement du patient en trois niveaux de probabilité (faible/intermédiaire/élevé) et une cascade d’analyses complémentaires. Si le risque est intermédiaire ou faible, un dosage sanguin négatif des D-dimères (produits de dégradation du caillot) signe avec fiabilité l’absence d’une TVP. En cas de D-dimères positifs ou de probabilité élevée, un examen écho-Doppler, imagerie non-invasive à base d’ultrasons, effectué par l’angiologue permet de poser ou exclure le diagnostique de TVP.

Traitement

Le traitement médicamenteux de choix d’une TVP est l’anticoagulation. Ce traitement vise à réduire la formation de nouveaux caillots. Les anticoagulants les plus utilisés sont l’héparine, les antivitamines K, le fondaparinux et les anticoagulants oraux directs (AOD). Malgré le risque d’hémorragie que ce traitement comporte et les contre-indications de certains anticoagulants en cas de grossesse ou d’insuffisance rénale, ce traitement est préconisé pendant trois mois au moins s’il est bien toléré. L’arrêt du médicament dépendra de différentes variables telles que le caractère transitoire ou non des facteurs déclenchants, du risque de saignement, et d’autres facteurs recherchés par le médecin.

Dans ce paysage thérapeutique, les AOD récemment arrivés sur le marché présentent certains avantages. Même s’ils requièrent des conditions strictes d’utilisation et qu’ils demeurent contre-indiqués pour les femmes enceintes et les insuffisants rénaux sévères, ils ne nécessitent aucune surveillance biologique complémentaire pour adapter la dose. De plus, leur action est efficace dans les phases aiguës comme dans les phases chroniques de la maladie. La prise orale est simple, la posologie fixe et l’effet prédictible. De quoi faciliter grandement l’administration et l’observance du traitement.

Traitements alternatifs et complémentaires

Si un patient ne peut être candidat à l’anticoagulation, d’autres solutions peuvent être envisagées en urgence jusqu’à ce que celle-ci devienne possible. Parmi elles, la pose d’un filtre temporaire au-dessus du vaisseau malade pour piéger le caillot sanguin avant qu’il n’arrive aux poumons en empruntant la veine cave. Ce filtre n’est qu’une protection mécanique contre les embolies pulmonaires et ne représente aucunement un traitement de la thrombose. Dès que la situation le permet, une anticoagulation doit être commencée, et le retrait du filtre doit être discuté après un délai raisonnable.

Dans des situations particulières, chez des patients bien sélectionnés avec un faible risque de saignement, un traitement interventionnel de la thrombose peut être discuté avec les spécialistes. Les bas compressifs sont quant à eux prescrits avec l’objectif de réduire les complications au long terme du SPT.

Rôle du patient dans la prise en charge d’une TVP

L’éducation du patient sur le plan comportemental et thérapeutique se révèle primordiale dans sa compréhension de la maladie et son adhésion au traitement. Lui apprendre, par exemple, à adopter la bonne attitude en cas de voyage ou à gérer lui-même le traitement anticoagulant favorise sa mobilité et son autonomie.

Suivi du patient

A la fin des trois mois de durée minimale d’anticoagulation, la poursuite ou l’arrêt du traitement sont discutés avec l’angiologue sur la base des résultats d’une échographie de contrôle, de l’évaluation des facteurs thrombotiques résiduels, du risque de saignement et des préférences du patient.

Conclusions

Renforcés par l’arrivée récente des AOD sur le marché, les médicaments disponibles offrent des options thérapeutiques adaptées à la pathologie de chaque patient. Cet arsenal pharmacologique soutenu par des techniques d’imagerie efficaces et parfois complété par des traitements interventionnels requiert idéalement la participation active et éclairée du patient.

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Références

Adapté de: «Quelle prise en charge pour une suspicion de thrombose veineuse profonde des membres inférieurs?», Drs Andreas Erdmann, Adriano Alatri, Rolf P. Engelberger, Michèle Depairon et Luca Calanca, Pr Lucia Mazzolai, Service d’angiologie, CHUV, 1011 Lausanne. In Revue Médicale Suisse 2015;11:337-41. En collaboration avec les auteurs.