Sus au cholestérol

La situation n’a rien d’exceptionnel. Une visite chez son généraliste, une analyse de sang et le verdict du médecin tombe: «Vous avez trop de cholestérol». Mais au fond, est-ce grave, docteur? Cela peut l’être en effet. Car en se mêlant au calcium et à certains globules blancs, le cholestérol forme des plaques rigides qui s’accumulent sur la paroi intérieure des artères dont elles entraînent une diminution du diamètre utile. C’est ce qu’on nomme l’athérosclérose. Il s’agit d’un problème de tuyauterie. Les artères étant obstruées par endroits, le flux sanguin diminue et les «organes situés en aval ne sont plus suffisamment alimentés en oxygène et en sucre», explique Tinh-Hai Collet, chef de clinique dans le Service d’endocrinologie, diabétologie et métabolisme du Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV). A ce phénomène chronique et «mécanique s’ajoute parfois un autre, plus difficile à prédire: ces plaques peuvent se rompre». Leurs débris passent alors dans le sang et favorisent sa coagulation. Suivant la nature de l’artère bouchée, cela entraîne un infarctus du myocarde, un accident vasculaire cérébral (AVC) ou un arrêt de la circulation dans une jambe.

Un lipide aux multiples fonctions

On ne parle de lui que quand il est en excès et qu’il inquiète. Mais en fait, le cholestérol a de nombreuses vertus. Il est même indispensable au bon fonctionnement de notre organisme, car il a de multiples fonctions. Ce lipide est l’un des constituants des membranes cellulaires «dans lesquelles il sert de stabilisateur et aide au transport de messagers», précise Tinh-Hai Collet. Il est utile au cerveau, dans lequel «il participe à l’isolation électrique du système nerveux». Il entre aussi dans la synthèse de certaines hormones (notamment sexuelles), de la vitamine D, ainsi que de l’acide biliaire qui permet de digérer les graisses.

Pour assurer toutes ces tâches, notre corps a besoin chaque jour d’un demi à un gramme de cholestérol. Celui-ci est «fabriqué pour moitié par le foie, le reste venant de l’alimentation –mais cela dépend bien sûr de ce qu’on mange». Mais il ne fait jamais défaut car, quand la nourriture n’en apporte pas assez, le foie compense en en produisant plus.

Tout se gâte lorsque son taux dans le sang est trop élevé. Cette hypercholestérolémie, comme on l’appelle, peut avoir une origine héréditaire –on a d’ailleurs déjà identifié trois gènes dont les mutations prédisposent à la forme familiale de la maladie. Mais «dans la grande majorité des cas, elle est due au mode de vie, notamment à une alimentation trop riche en graisses animales et au manque d’activité physique», souligne le responsable de la consultation spécialisée des lipides au CHUV (lire encadré).

Le «bon» et le «mauvais»

Comme toute matière grasse, le cholestérol est insoluble dans l’eau –et donc dans le sang. Pour pouvoir être transporté dans la circulation sanguine, il est «emballé» dans des protéines spécifiques qui, elles, sont hydrophiles. Contenant et contenu forment ce que l’on nomme les lipoprotéines qui sont nocives lorsqu’elles s’accumulent sur la paroi des artères.

Outre le cholestérol, ces mêmes protéines peuvent aussi véhiculer d’autres matières grasses qui, elles aussi, sont à la fois produites par l’organisme et apportées par l’alimentation. «Mais contrairement au cholestérol, qui n’est présent que dans les graisses animales, on en trouve aussi dans des graisses végétales». Il s’agit des triglycérides et des acides gras saturés et trans qui peuvent se déposer sur les parois artérielles (les acides gras insaturés et polyinsaturés ont plutôt un effet bénéfique).

Quoi qu’il en soit, les lipoprotéines sont classées en trois catégories. Les VLDL (Very Low Density Lipoprotein ou lipoprotéine à très basse densité) qui renferment beaucoup de graisse, et les LDL (Low Density Lipoprotein ou lipoprotéine à basse densité) qui en contiennent un peu moins. Toutes deux sont qualifiées, pour faire simple, de «mauvais» cholestérol, car «elles ont tendance à aller du foie à la périphérie et à se déposer dans les artères», souligne Tinh-Hai Collet. En revanche, les HDL (High Density Lipoprotein ou lipoprotéine à haute densité) sont considérées comme du «bon» cholestérol, car «elles peuvent capter les molécules de lipides circulant dans le sang et les ramener dans le foie qui les élimine. Quand leur taux est élevé, c’est un signe que l’organisme est mieux protégé contre les maladies cardiovasculaires».

Les statines en débat

Il n’y a pas de seuil absolu au-delà duquel on estime que l’on a de l’hypercholestérolémie. «Tout dépend de l’état de santé du patient, souligne le spécialiste du CHUV. Si une personne a un fort taux de cholestérol, mais que sinon elle va bien, on n’interviendra pas forcément, alors qu’on en traitera une autre qui présente un risque cardiovasculaire élevé, même si elle a un taux plus faible de cholestérol».

En première ligne des traitements médicamenteux figurent les statines, dont «l’efficacité est bien établie», selon Tinh-Hai Collet. Surtout en prévention secondaire, c’est-à-dire pour éviter une récidive chez les personnes qui ont déjà eu un infarctus ou un AVC. En prévention primaire, «son utilisation est conseillée chez les patients qui sont à haut risque cardiovasculaire», mais chez ceux qui sont à faible risque, le sujet fait l’objet de controverses «parmi les scientifiques et dans le grand public». Les débats portent aussi, et surtout, sur les effets secondaires des statines qui peuvent entraîner notamment des douleurs musculaires.

Ce problème pourrait être en partie réglé grâce à de nouveaux médicaments au mode d’action tout à fait différent, les anti-PCSK9. Deux d’entre eux sont commercialisés en Suisse depuis l’été 2016 et sont maintenant remboursés par les assurances à certaines conditions. Certes, comme la plupart des nouveaux médicaments, ils sont chers. Mais «ils sont très efficaces, souligne le spécialiste du CHUV. Injectés sous la peau, ils diminuent de moitié le taux de cholestérol et semblent provoquer moins d’effets secondaires que les statines sur les quelques années de suivi». Une bonne nouvelle pour tous ceux qui redoutent le verdict de leur médecin traitant.

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Paru dans Le Matin Dimanche le 12/08/2018.