Hypercholestérolémie

L’hypercholestérolémie est un trouble métabolique qui se caractérise par un taux de cholestérol sanguin plus élevé que la moyenne. Le cholestérol fait partie des graisses qui circulent dans le sang puis dans le corps et qui sont indispensables au bon fonctionnement de l'organisme. Il est donc normal «d'avoir du cholestérol». Mais attention, il y a le «bon» (HDL) et le «mauvais» (LDL) cholestérol. Une quantité trop élevée de «mauvais» cholestérol dans le sang durant plusieurs années peut être dangereux pour le système cardiovasculaire. En effet, lorsque le foie produit trop de cholestérol ou lorsque l'alimentation est trop riche en graisses, l'excès de cholestérol peut s’accumuler dans les tissus ainsi que dans la paroi vasculaire des artères, où il contribue à former des dépôts appelés plaques d'athérome ou d’athérosclérose. En se développant, ces plaques rétrécissent progressivement les artères qui deviennent plus rigides et peuvent finir par être totalement obstruées, ce qui est à l'origine d’accidents cardiovasculaires tels que l’infarctus du myocarde ou les accidents vasculaires cérébraux (AVC).

Sournoise, l’hypercholestérolémie ne se manifeste par aucun symptôme. Dans la majorité des cas, elle est découverte seulement lors d’une prise de sang ou de l’apparition des complications cardiovasculaires graves qu’elle entraîne: infarctus du myocarde ou accident vasculaire cérébral (AVC), deux maladies qui conduisent à l’hospitalisation, voire au décès.

Les causes de l’hypercholestérolémie peuvent être génétiques et/ou environnementales.

L’hypercholestérolémie familiale, premièrement, est une maladie génétique peu connue et encore mal diagnostiquée. Elle se manifeste notamment par un taux élevé de cholestérol-LDL dès la naissance, des antécédents d’accidents cardiovasculaires précoces (avant 55 ans chez l’homme, avant 60 ans chez la femme) personnels ou familiaux et, plus rarement, des dépôts de cholestérol au niveau des tendons ou des paupières (sous forme de petits nodules ou de petites taches jaunâtres sous la peau). Si l’un des parents présente un excès de cholestérol, le risque de développer une hypercholestérolémie est plus important, mais ce n’est pas une fatalité. En modifiant certaines habitudes alimentaires (alimentation moins grasse), on peut agir sur le taux de cholestérol dans le sang.

Une hypercholestérolémie peut aussi être associée à certaines maladies. C’est notamment le cas avec le diabète de type 2 (qui se définit comme un excès de sucre dans le sang), pour lequel les patients présentent souvent un taux de cholestérol trop élevé.

La goutte, une forme de rhumatisme qui atteint les articulations et les parties molles, est aussi fréquemment associée à une hypercholestérolémie, de même qu’une insuffisance rénale. Les pilules contraceptives ont également un impact sur le taux de lipides dans le sang, tout comme la prise d’hormones féminines à la ménopause. Enfin, la prise de certains médicaments peut avoir comme effet secondaire une hausse du taux de cholestérol dans le sang. C’est notamment le cas de certains diurétiques et bêtabloquants utilisés notamment pour traiter l’hypertension artérielle.

Parmi les facteurs de risque de développer une hypercholestérolémie (dans sa forme non-familiale) figurent le tabagisme, le surpoids, la sédentarité et le stress.

Le traitement de l’hypercholestérolémie repose sur deux piliers : une alimentation saine et équilibrée et une activité physique régulière. Chez certains patients, ces modifications des habitudes de vie permettent d’équilibrer et normaliser en quelques mois le taux de cholestérol sanguin. Chez d’autres, l’effet escompté n’est pas obtenu, ou pas dans les proportions attendues. C’est notamment le cas en présence d’une hypercholestérolémie d’origine familiale. Le traitement doit alors être complété par la prise de médicaments hypocholestérolémiants, autrement dit qui vont faire baisser le taux de cholestérol dans le sang. À l’heure actuelle, il existe cinq grandes familles de médicaments destinés à normaliser le taux de lipides dans le sang, dits hypolipidémiants, mais seule l’une d’entre elles est considérée comme très efficace, celle des statines. En Suisse, la famille des statines comporte six molécules: atorvastatine, fluvastatine, pitavastatine, pravastatine, rosuvastatine, simvastatine.

Si les statines sont mal tolérées, ou que les valeurs cibles de cholestérol-LDL ne sont pas atteintes, le médecin peut proposer de diminuer les statines ou de les associer à l’ézétimibe. En cas d’élévation des triglycérides, l’association d’une statine et d’un fibrate permet très souvent d’atteindre les valeurs cibles.

Commercialisées depuis peu, de nouvelles molécules (anticorps anti-PCSK9) se sont révélées extrêmement puissantes pour faire baisser le taux de cholestérol-LDL. Depuis 2017, deux médicaments (l’évolocumab (Repatha®)) et l’alirocumab (Praluent®)) sont commercialisés en Suisse. De très nombreuses études, ayant inclus plus de 100’000 patients au total, n’ont pas révélé d’effets secondaires majeurs, mais le recul maximal n’est que de cinq ans à ce jour. À savoir que ces molécules ne s’utilisent pas en traitement de première intention.

L’hypercholestérolémie est une maladie au long cours. Le seul moyen de recueillir les bénéfices du traitement prescrit consiste à le suivre avec rigueur et régularité. Par ailleurs, la prise de médicaments ne dispense en aucun cas de modifier en parallèle les habitudes quotidiennes en matière de mouvement et d’alimentation, qui restent la base du traitement.

Levure de riz rouge

La levure de riz rouge contient des statines naturelles (monacoline K ou lovastatine) qui permettraient de réguler le cholestérol. Toutefois, une certaine prudence s’impose quant à l’utilisation de ces produits vendus comme compléments alimentaires, en raison des effets secondaires, des risques d’interaction ou encore de leur efficacité. Des impuretés présentes dans les préparations disponibles en magasin ou sur internet peuvent avoir des effets toxiques, notamment pour les reins. Autre risque: celui de n’avoir aucun effet du tout. Par ailleurs, il faut rappeler que baisser le taux de cholestérol n’est pas indiqué pour tout le monde. Dès lors, ces compléments alimentaires ne devraient pas être pris à titre préventif et sans diagnostic préalable.

À terme, l’accumulation de mauvais cholestérol (LDL) s’accumule et forme des plaques essentiellement constituées de graisse, appelées plaques d’athérome, dans la paroi des artères. C’est ce que l’on appelle l’athérosclérose. Au fil du temps, ces plaques grossissent, se calcifient, et finissent par se fissurer, provoquant la formation d’un caillot sanguin qui bouche le vaisseau. En fonction des vaisseaux où se développe l’athérosclérose, différents organes peuvent être privés de sang et donc d’oxygène, tels que le cœur, le cerveau ou les membres inférieurs.

Les maladies cardiovasculaires peuvent toucher plusieurs organes.

L’insuffisance coronarienne correspond à une diminution de l’arrivée du sang dans le cœur due à la présence de plaques d’athérome dans la paroi des artères coronaires. En rétrécissant leur diamètre, elle limite ainsi le flux sanguin vers le muscle cardiaque (myocarde). La maladie peut être asymptomatique. Elle peut aussi se manifester par des douleurs au niveau de la poitrine, ce que l’on appelle angine de poitrine ou angor, voire par un infarctus du myocarde (ou crise cardiaque).

L’angine de poitrine, qui est un symptôme de l’insuffisance coronarienne, survient lorsque le myocarde n’est pas assez alimenté en oxygène. Elle se manifeste par une sensation d’étau, de pression, de lourdeur, de brûlures ou de serrements dans la poitrine. Elle peut apparaître soudainement ou de façon récurrente dans le temps. Les crises douloureuses surviennent en général lorsque le cœur doit fournir un plus grand travail, par exemple lors d’une activité physique, en cas de froid intense, après un repas particulièrement copieux ou lors de tensions psychiques. Une angine de poitrine instable (qui peut se manifester au repos, en dehors de tout effort physique) représente un risque nettement accru d’infarctus du myocarde qui justifie de consulter rapidement un médecin.

L’infarctus du myocarde survient lorsqu’une ou plusieurs artères coronaires sont complètement obstruées. C’est le cas lorsqu’une plaque d’athérome se fissure, entraînant ainsi la formation d’un caillot qui obstrue entièrement l’artère, si bien que l’organe qu’elle est supposée irriguer ne reçoit plus de sang. Lorsque le cœur est concerné, on parle d’infarctus du myocarde. Chez les hommes, l’« attaque cardiaque » se manifeste en général par une douleur intense et persistante ou une forte douleur au niveau de la poitrine qui irradie vers la mâchoire et les membres supérieurs, et une sensation de constriction ou de brûlure en arrière du sternum. Les femmes sont moins touchées que les hommes par les infarctus, mais leur prise en charge est également moins bonne. En cause, un diagnostic souvent tardif car les manifestations de l’infarctus chez la femme sont souvent moins marquées, avec des symptômes moins typiques: fatigue, nausées, gêne respiratoire, anxiété, douleur entre les omoplates, ballonnements et sensation de pesanteur ou de compression entre les seins.

L’accident vasculaire cérébral (AVC) ou «attaque» cérébrale survient lorsqu’une artère cérébrale et/ou une artère qui amène le sang au cerveau (carotide) se bouchent. Le processus qui amène à cette occlusion est le même que pour les artères coronaires.

L’insuffisance artérielle des membres inférieurs apparaît lorsque l’accumulation de plaques rétrécit une ou plusieurs artères conduisant le sang aux jambes. La maladie passe longtemps inaperçue, jusqu’à la survenue de douleurs durant la marche qui contraignent à s’arrêter toujours plus souvent après avoir parcouru des distances toujours plus courtes. Cette maladie concerne la plupart du temps des fumeurs de plus de 50 ans.

Les piliers sur lesquels repose la prévention primaire (avant la survenue d’un événement cardiovasculaire) de l’hypercholestérolémie sont identiques à ceux sur lesquels se base le traitement: une alimentation saine et variée accompagnée d’une activité physique.

Une alimentation équilibrée permet d’améliorer le taux de cholestérol. Elle participe à la réduction du taux de mauvais cholestérol (LDL) et protège ainsi l’organisme des maladies cardiovasculaires. Une alimentation saine pauvre en matières grasses entraîne toujours une baisse du taux de cholestérol. La pyramide alimentaire représente un bon repère pour composer un repas. Manger varié et équilibré signifie puiser dans tous les étages de la pyramide et diversifier les aliments au sein de chaque groupe. Pour faire baisser le taux de mauvais cholestérol, il est recommandé de veiller à la quantité et à la nature des graisses consommées. Certains lipides poussent le foie à fabriquer plus de cholestérol que nécessaire et diminuent ses capacités à l’éliminer. C’est le cas des graisses saturées, principalement présentes dans les produits d’origine animale, les préparations alimentaires industrielles sucrées ainsi que dans les huiles de palme et de coco. C’est aussi le cas des graisses «trans», présentes en grande quantité dans pratiquement tous les produits issus de l’industrie agroalimentaire, parce qu’elles sont plus stables et ont moins tendance à rancir. Elles sont également présentes, mais en quantité moindre, dans les produits d’origine animale tels que les graisses de bœuf et de mouton ainsi que les produits laitiers.

À l’opposé, pour autant qu’ils soient consommés en petites quantités, certains lipides sont bénéfiques pour la santé. Ils limitent la fabrication de mauvais cholestérol dans le sang et augmentent le bon cholestérol. C’est le cas des graisses monoinsaturées et polyinsaturées contenues dans les huiles d’olive, de colza, de tournesol, de soja ou de maïs, les oléagineux (graines de sésame, de courge, noix, amandes, etc.) et les poissons gras (sardine, saumon, truite). Les œufs, bien qu’ils soient riches en cholestérol (le jaune en particulier), ne devraient pas être bannis pour autant de l’alimentation. Ils peuvent être consommés avec modération sans être nocifs pour le cholestérol sanguin.

Selon de nombreuses études, l’activité physique alliée à une alimentation équilibrée joue un rôle plus important dans la prévention des maladies cardiovasculaires qu’un régime seul pauvre en cholestérol. L’activité corporelle est un facteur d’équilibre du cholestérol. Elle agit comme un consommateur de cholestérol et participe à l’utilisation des graisses comme carburant des muscles. Une activité, aussi faible soit-elle, vaut mieux que pas d’activité du tout. Les ligues de santé recommandent de pratiquer au moins deux heures et demie (150 minutes) d’activité physique par semaine, sous forme d’activités du quotidien ou d’activité physique d’intensité moyenne (marche rapide, vélo, jardinage), ou une heure de sport ou d’activité physique d’intensité élevée (course à pied, natation, ski de fond). L’idéal est de répartir l’activité sur plusieurs jours de la semaine et d’effectuer trente minutes d’activité physique par jour. Toutes les activités physiques de dix minutes au moins peuvent être comptabilisées dans le total de la journée.

En prévention primaire, en plus de la modification des habitudes de vie, la prescription d’une statine peut être préconisée par le médecin. En prévention secondaire, soit après un événement cardiovasculaire, un suivi étroit (taux cible de cholestérol plus bas) avec un traitement combiné (médicaments et hygiène de vie) est indiqué pour éviter les récidives.

Toute personne qui présente des douleurs de type angine de poitrine (serrement thoracique, sensation de brûlure, d’oppression, avec irradiation parfois vers la mâchoire, les épaules ou même l’estomac (mimant une indigestion)) qui durent plus de 5 minutes devrait composer le numéro de téléphone 144 afin d’expliquer ses symptômes et bénéficier d’une prise en charge urgente si nécessaire.

Toute personne qui présente un déficit, même momentané (quelques minutes), d’une activité neurologique (perte de connaissance, difficulté à parler, trouble de la vue, gêne ou impossibilité de bouger un ou plusieurs membres) devrait composer, elle-même ou un témoin, le numéro de téléphone 144 afin d’expliquer ses symptômes et bénéficier d’une prise en charge urgente si nécessaire. De même en cas de soudaine paralysie, de troubles sensitifs ou d’affaiblissement, le plus souvent d’un seul côté du corps (visage, bras, jambe), de cécité subite (souvent d’un seul œil), de vision double ou encore de difficultés à parler ou à comprendre ce qui est dit.

Le médecin voudra savoir:

• s’il existe des antécédents familiaux d’hypercholestérolémie ou de maladies cardiovasculaires, qui peuvent indiquer une hypercholestérolémie d’origine génétique;
• quelles sont les habitudes en matière d’activité physique et d’alimentation;
• quels sont les médicaments habituels;
• s’il existe d’autres maladies, notamment un diabète de type 2;
• si la patiente prend un contraceptif oral ou une hormone de substitution;
• si le-a patient-e fume;
• quel est son IMC (index de masse corporelle).

Une prise de sang à jeun permet de faire un bilan lipidique. Celui-ci va indiquer le profil complet de l’ensemble des graisses du sang: les taux de cholestérol total, de cholestérol-LDL (mauvais cholestérol), de cholestérol-HDL (bon cholestérol), et de triglycérides. Le dosage est indiqué en mmol par litre de sang.

Si le bilan lipidique présente des anomalies, on parle de dyslipidémie. Le terme d’hypercholestérolémie s’applique lorsque le taux de mauvais cholestérol est trop élevé. L’hypertriglycéridémie définit un taux de triglycérides trop élevé. Enfin, le terme hyperlipidémie mixte correspond à un taux trop élevé de mauvais cholestérol et de triglycérides.

La valeur standard du rapport cholestérol total/cholestérol-LDL est de 4,0. Au-dessus de ce chiffre, on estime que le risque de développer une maladie cardio-vasculaire est important.

• www.swissheart.ch: site de la Fondation suisse de cardiologie.

• En finir avec le cholestérol, Anne Dufour et Carole Garnier, Leduc.s éditions, 2018.

• www.gsla.ch: site du Groupe de travail Lipides et Athérosclérose (GSLA) de la Société Suisse de Cardiologie (SSC).