Epicondylite

L’épicondylite est une inflammation douloureuse touchant l’épicondyle, cette structure osseuse légèrement saillante située sur la face externe du coude. Rencontrée surtout chez les adultes âgés de 35 à 50 ans, l’épicondylite peut être traitée de plusieurs manières, y compris par la chirurgie pour les cas les plus récalcitrants.

Connue sous le terme de « tennis elbow » (coude du joueur de tennis), l’épicondylite est redoutée des joueurs de tennis, mais elle existe bien au-delà des terrains sportifs. Elle résulte de l’inflammation des muscles de l’avant-bras à l’endroit où ils s’insèrent sur l’extrémité de l’humérus (épicondyle). Or cette inflammation n’est pas uniquement le fait de gestes sportifs, elle peut résulter de toute activité sollicitant de façon trop intense, répétée ou inadaptée les avant-bras, poignets ou doigts. On en distingue deux formes : l’épicondylite latérale, dont la douleur est concentrée sur la face externe du coude (c’est le « tennis elbow ») et l’épicondylite médiale (parfois aussi appelée épitrochléite ou « golf elbow » (coude du joueur de golf)), pour laquelle la douleur irradie du côté interne du coude. La première, de loin la plus fréquente, peut toucher des joueurs de tennis comme des artisans de l’horlogerie ou des professionnels du bâtiment. L’épicondylite médiale, beaucoup plus rare, est la résultante de positions inadaptées ou répétées verrouillant les poignets en position fléchie. Les pianistes par exemple peuvent en être victimes. Dans les faits, les mauvaises postures ou les microtraumatismes répétés provoquent d’infimes saignements au point d’insertion des fibres musculaires sur l’épicondyle. Avec le temps, ces lésions ressemblant à des « gerçures » cicatrisent, mais sous forme de fibres dures et douloureuses.

A ce stade, une prise en charge s’impose pour éviter que la douleur ne devienne chronique.

Plusieurs traitements peuvent être proposés avec un objectif double : calmer la crise inflammatoire douloureuse et ré-assouplir les fibres musculaires lésées.

Plus tardivement dans son évolution, quand elle devient chronique, la douleur causée par l’épicondylite n’est plus seulement localisée dans le coude, mais également inscrite dans le cerveau. A l’instar d’un « membre fantôme » qui fait encore souffrir après une amputation, la douleur se grave dans le cerveau comme un souvenir susceptible d’être ravivé à tout moment.

Les symptômes de l’épicondylite se caractérisent par une douleur profonde accentuée en cas de pression sur l’insertion tendineuse (épicondyle) ou lors de l’exécution du geste à l’origine du problème. La zone douloureuse se concentre sur la face externe du coude en cas d’épicondylite latérale et sur la face interne en cas d’épicondylite médiale.

La douleur peut s’installer progressivement à force de tensions répétées ou de mauvaises positions de travail sollicitant les muscles de manière répétée. Elle peut également survenir brusquement lors d’un choc au niveau du coude.

Parmi les situations à risques on peut citer :

• les postes de travail exposant à une tension musculaire récurrente ; par exemple, pour un horloger, une tâche réalisée en tension musculaire les bras décollés de la table de travail
• les activités traumatisantes pour les muscles et les articulations des bras ; par exemple, l’utilisation fréquente d’engins vibratoires comme un marteau-piqueur infligeant de violentes vibrations sur les bras
• la pratique d’un sport nécessitant des gestes explosifs des bras ; le tennis (risque d’épicondylite latérale) mais également le golf ou le lancer de poids (risque d’épicondylite médiale) ;
• les mauvaises positions de travail
• les changements subits des outils ou des installations sur le poste de travail
• le changement de grip (taille de la poignée) ou de cordage au tennis
• un choc violent au niveau du coude

L’épicondylite touche 1 à 3% de la population. L’âge d’apparition se situe généralement entre 35 et 60 ans, hommes et femmes semblent concernés de la même façon.

Les facteurs de risque sont :

• la présence de microtraumatismes préexistants
• le tabac
• l’obésité

A noter que la pratique du tennis ne concerne que 5% des épicondylites, mais 50% des joueurs de tennis amateurs présentent cette pathologie, en raison d’erreurs techniques le plus souvent.

La prise en charge de l’épicondylite peut prendre plusieurs formes, depuis la simple correction de la posture à l’origine du traumatisme, jusqu’à l’intervention chirurgicale en cas d’échec des traitements conservateurs proposés. Le parcours de soins et le succès du traitement sont très variables d’un patient à un autre.

Si le champ des traitements possibles est vaste, il est impératif de ne pas s’enfermer dans une seule logique : si un traitement ne donne pas de résultats satisfaisants au bout de trois ou quatre semaines, un autre devra être envisagé avec le médecin.

Premières mesures

En cas d’épicondylite, l’étape initiale est d’identifier la source du traumatisme et, autant que possible, adapter le poste de travail ou le geste sportif en fonction du problème qui aura été décelé. Les conseils d’un médecin du travail, d’un médecin du sport ou d’un ergothérapeute pourront être précieux.

Pour soulager les crises inflammatoires douloureuses

Plusieurs options sont possibles, sur avis médical et en laissant à chacune le temps (en général 3-4 semaines) de faire ses preuves avant d’en envisager une autre :

• immobilisation du poignet à l’aide d’un soutien adapté pour le maintenir en extension, et ainsi soulager la tension des muscles de l’avant-bras
• application d’un « tape » ou d’une bande maintenant une pression soulageant coude et avant-bras
• application trois à quatre fois par jour d’une poche de glace sur la zone douloureuse
• prise d’anti-inflammatoires par voie orale ou localement sous forme de pommade ou de gel
• injection locale de cortisone dans la zone inflammatoire (infiltration) ; cette injection peut être éventuellement renouvelée une fois en respectant un délai de plusieurs mois entre les deux. L’effet anti-inflammatoire est ressenti de façon variable dans le temps, mais aucune conclusion ne peut être tirée avant quatre à six semaines compte tenu du caractère « retard » du produit injecté.
  Deux effets secondaires localisés à la zone d’injection sont à prendre en compte : un risque de dépigmentation de la peau (phénomène réversible) et une action sur la graisse sous-cutanée qui va rendre la peau légèrement transparente (effet qui peut perdurer dans le temps)
• injection de plasma riche en plaquettes (PRP) ;  cette méthode utilise le sang du patient lui-même, dont le plasma passé en centrifugeuse regorge de molécules naturellement cicatrisantes. Encore très récent (moins de dix ans), le procédé montre des résultats prometteurs, mais le recul est encore insuffisant pour en tirer des conclusions définitives
• injection d’hormone de croissance ; cette méthode récente et encore sujette à un certain scepticisme est utilisée dans certains pays, mais elle doit encore faire la preuve de son efficacité

Pour soulager les fibres musculaires hyper-tendues

• Séance de physiothérapie
  Les physiothérapeutes disposent de deux méthodes susceptibles de ré-assouplir les fibres musculaires devenues dures et douloureuses. Il s’agit des massages profonds dits « transverses » et de l’application d’ultrasons ou d’ondes de choc qui, par percussion sur le coude, vont « attendrir » les fibres musculaires et calmer la douleur.

• Traitement chirurgical
  En cas de douleurs continues et résistantes à tout traitement, une opération peut être envisagée. Le principe est d’allonger les fibres musculaires lésées. Insérées comme un éventail sur l’épicondyle, celles-ci vont ainsi être désinsérées, comme « pelées », par le chirurgien. Cette intervention ne dure généralement qu’une vingtaine de minutes et peut être réalisée en ambulatoire, sous anesthésie locorégionale. Aucun geste de force ne devra être réalisé pendant les deux à trois mois suivant l’opération.

Le risque majeur lié à une épicondylite est que la douleur devienne chronique et tellement intense qu’elle rend impossible l’exécution des gestes à l’origine du traumatisme. Les conséquences sur la vie professionnelle peuvent être lourdes, ce qui justifie une prise en charge aussi rapide que possible.

Pour préserver les fibres musculaires en souffrance en cas d’épicondylite, plusieurs mesures peuvent être adoptées à titre préventif, mais également pour éviter les rechutes. A noter que le respect de ces recommandations est primordial pour tirer pleinement profit de l’opération si celle-ci s’est avérée nécessaire :

• veiller à toujours être bien hydraté, surtout lors d’activité physique
• ne jamais commencer une activité physique sans s’être échauffé au préalable
• pratiquer régulièrement des exercices de stretching des bras afin de détendre les fibres musculaires impliquées dans les mouvements des doigts et des poignets

La prise en charge de l’épicondylite n’est pas une urgence, mais se justifie dès lors que les douleurs deviennent persistantes. Le médecin traitant est souvent le premier interlocuteur. Les spécialistes de cette pathologie, rhumatologues, médecins du sport et chirurgiens de la main interviennent fréquemment dans un second temps.

En cas de douleurs vives et persistantes au niveau du coude, le médecin s’intéressera aux activités professionnelles ou sportives susceptibles d’expliquer la survenue des douleurs (mauvaise position, changement d’outil ou de poste de travail, pratique sportive sollicitant le bras de manière exagérée, etc.) afin de confirmer ou exclure le diagnostic d’épicondylite. Il se renseignera également au sujet des mouvements ou des mesures qui aggravent ou soulagent les douleurs.

La douleur profonde du coude rencontrée en cas d’épicondylite étant assez caractéristique, l’examen clinique est généralement suffisant pour permettre au médecin de poser le diagnostic. Des examens complémentaires peuvent parfois être nécessaires (mais pas toujours) pour poser ou affiner le diagnostic.

L’objectif de la consultation va ainsi consister à :

• examiner la zone douloureuse pour confirmer que la douleur naît bien de l’épicondyle
• cerner les circonstances professionnelles ou sportives à l’origine du traumatisme
• vérifier la présence d’une éventuelle atteinte du nerf radial, apparaissant en cas de compression liée à l’inflammation

Si plusieurs traitements ont échoué, et avant tout geste opératoire, une IRM peut être nécessaire pour apprécier l’étendue des lésions et détecter la présence d’un excès de liquide articulaire.

• Tendinopathies du coude. Dumusc A et Zufferey P. Rev Med Suisse 20015 ;11 :591-5
• Qu’est-ce qu’une épicondylite ?
• Société américaine de chirurgie de la main (en anglais)