Brûlures

Les brûlures sont classées selon deux critères :

A) La surface brûlée, exprimée en pourcentage de la surface corporelle totale (TBSA pour total body surface area en anglais).

La peau représente une surface de 2 mètres carrés environ, ce qui en fait l’organe le plus grand du corps. La paume de la main (doigts compris) de la personne brûlée représente 1% de sa surface corporelle totale.

Chez l’adulte, on utilise aussi la "règle des 9" qui dit qu’un bras représente 9% de la surface corporelle totale, une jambe 18%, le thorax et l’abdomen 18%, le dos 18%.

Chez l’enfant, la surface représentée par la tête et le tronc est proportionnellement plus importante.

B) La profondeur de la brûlure. La peau est composée de trois couches qui déterminent trois degrés de profondeur, avec une division en brûlures superficielles (peu graves) ou profondes (graves) :

1.   L’épiderme, une couche fine mais robuste, véritable barrière étanche qui assure la protection contre l’environnement.
 Une brûlure qui concerne uniquement l’épiderme est une brûlure du 1^er degré (exemple : coup de soleil)

2.   Le derme, une couche donnant son élasticité à la peau, parcourue en profondeur par des vaisseaux sanguins (les globules rouges du sang colorent la peau en rose), des terminaisons des nerfs (ces terminaisons nerveuses procurent la sensibilité) et des follicules pileux (l’origine et l’attache des poils)
 Une brûlure qui concerne à la fois l’épiderme et le derme est une brûlure du 2^e degré, superficiel ou du profond, selon la profondeur atteinte.

3.   L’hypoderme, tissu graisseux isolant est une couche de jonction et de glissement avec les tissus sous-jacents comme les muscles et les tendons.
 Une brûlure qui détruit l’épiderme et le derme et qui atteint l’hypoderme est une brûlure du 3^e degré.

Les symptômes (ce que l’on ressent) et les signes (ce que l’on observe) liés aux brûlures dépendent de leur profondeur :

• La couleur rouge indique la présence de sang dans l’épaisseur de la peau en réponse à l’inflammation de la brûlure. Si la couleur rouge ne disparaît pas à la pression ou si le fond de la brûlure est de couleur blanche, il s’agit d’une atteinte profonde avec lésion des vaisseaux du derme.
   La phlyctène (cloque, ampoule) est le signe d’un décollement entre l’épiderme et le derme, sa présence signe donc une atteinte du 2^e degré au moins.
• L’intensité de la douleur augmente entre le 1^er degré et le 2^e degré superficiel, car la profondeur de la brûlure met les terminaisons nerveuses à nu.
   L’absence de douleur est un signe de gravité chez une personne brûlée, elle signifie que les terminaisons nerveuses, que l’on trouve dans le derme profond, ont été détruites et donc que les brûlures sont profondes.
• Les poils ont leur origine dans le derme profond et c’est à ce niveau qu’ils sont attachés à la peau. Par conséquent, plus ils s’arrachent avec facilité, plus l’atteinte est profonde.

Une brûlure est causée par un transfert d’énergie entre une source de chaleur et le corps humain. Le passage d’électricité à travers le corps provoque un dégagement de chaleur qui peut aussi causer des brûlures.

Au contact du corps, la réaction chimique par exposition à un acide (ou à une base) détruit les tissus directement (sans dégagement important de chaleur), mais elle est considérée comme une brûlure, car son traitement est identique.

De même, la gelure résulte d’une lésion directe des tissus exposés au froid et s’apparente également à une brûlure.

La profondeur d'une brûlure est fonction de :

• la température
• la durée d’exposition
• l’agent causal
• l’âge de la personne brûlée
• sa localisation

Une exposition suffisamment longue à une température de 44°C provoque des brûlures. A partir de 52°C, une destruction rapide des tissus a lieu. Dès 60°C, les protéines de la peau sont immédiatement détruites.

Pour information, l’eau bout à 100°C et l’huile à 200°C. Le fer est porté au rouge à 800°C, alors que la température d’une flamme est de 1200°C. Une explosion dégagera entre 1500 et 2000°C, le courant électrique de 3000 à 50000°C.

Les facteurs augmentant le risque de complication ou de mort lors de brûlures sont :

• l’âge inférieur à 5 ans ou supérieur à 60 ans
• les brûlures touchant plus de 40% de la surface corporelle totale
• les brûlures par inhalation et intoxication au monoxyde de carbone (feu dans un lieu fermé)
• les brûlures profondes
• la présence de maladies préexistantes (insuffisance rénale, insuffisance cardiaque, troubles du rythme cardiaque, hypertension, bronchite chronique obstructive, diabète, complications d’alcoolisme, obésité morbide, maladies nécessitant un traitement par des dérivés de la cortisone, maladies diminuant l’efficacité du système des défenses immunitaires)
• l’existence de traumatismes associés (p. ex : accident de voiture, explosion)
• la localisation au visage, à la région génitale, aux mains, aux pieds
• l’agent causal : 1) électricité : les brûlures électriques impliquent un risque de mort par arrêt cardiaque. L’électricité peut provoquer des brûlures profondes majeures, non visibles au niveau de la peau, 2) produit chimique : l’importance des lésions provoquées par des produits chimiques impose un traitement particulier.

La prise en charge des brûlures s'effectue en deux étapes :

1) Refroidissement de la brûlure : il faut au plus vite dissiper la chaleur pour ramener les tissus à moins de 44°C et ainsi arrêter le processus de destruction. Pour cela il faut :

• écarter ou retirer la source de la brûlure
• passer la zone brûlée sous un écoulement continu d’eau froide (robinet, douche, baignoire) pendant 15 minutes au moins, mais éviter d’appliquer de la glace qui peut aggraver les brûlures.
  Les brûlures chimiques nécessitent un lavage plus long, d’une heure si possible.
  Attention : l’eau ne doit pas être trop froide (il n’y a aucun avantage à appliquer de l’eau très froide sur une brûlure), car cela pourrait causer une hypothermie, en particulier si la surface brûlée est grande et chez les enfants. Le refroidissement de la brûlure ne doit pas provoquer des frissons.

2) La suite du traitement dépend d’une évaluation médicale qui déterminera la profondeur des brûlures, leur étendue et les facteurs de risque.

a) Traitement des brûlures en fonction de leur profondeur

1) Brûlures du 1^er degré :

 Ce sont des brûlures superficielles qui guérissent spontanément. On les traite par application d'une crème hydratante pour maintenir la surface humide, ce qui diminue les douleurs. Une fois que la peau a desquamé (pelé), on applique une crème grasse. Une crème contenant des antihistaminiques peut être utilisée pour diminuer les démangeaisons.

2)  Brûlures du 2^e degré superficiel :

Ces brûlures peuvent cicatriser spontanément sans laisser des cicatrices trop importantes si leur prise en charge est adéquate. Dans le cas contraire ou en cas d’infection, la brûlure s’approfondit. Il peut en résulter des cicatrices marquées nécessitant alors un traitement chirurgical.

Le traitement des zones brûlées consiste en la prévention de l’infection par l'application de sulfadiazine d’argent. Cette crème maintient un milieu humide sur la brûlure, ce qui diminue les douleurs. Le pansement doit être changé 1 fois par jour, la plaie rincée à l’eau puis une nouvelle couche de crème de 1 cm d'épaisseur doit être appliquée. Après 2-3 jours, un pansement pour 7 à 10 jours sera mis en place, avec changement des compresses souillées (sales) seulement.

La plaie doit normalement être complètement cicatrisée en 12 à 15 jours. En cas de retard de cicatrisation, il faut absolument consulter un spécialiste.

Une fois la plaie cicatrisée, il faut masser les brûlures avec une crème grasse 2 fois par jour pendant les premiers mois. Une surveillance de l’évolution des cicatrices permettra de prendre les mesures nécessaires pour lutter contre la formation de cicatrices anormales (cicatrices hypertrophiques ou chéloïdes).

3) Brûlures du 2^e degré profond et du 3^e degré :

Ces lésions doivent par définition être traitées chirurgicalement car la brûlure a détruit les couches superficielles de la peau qui possèdent une capacité de régénération spontanée. Seules certaines lésions de petites dimensions peuvent être traitées sans chirurgie ; elles cicatriseront par rétraction. Cette décision doit être prise par un spécialiste, car le risque de formation d'une cicatrice rétractile ou pathologique est très important.

Le traitement chirurgical consiste à exciser le tissu dévitalisé et à le remplacer par une greffe de peau. La peau greffée doit être autologue (c'est-à-dire provenir du patient lui-même). Elle peut aussi être "cultivée" ; c’est la technique de choix chez les grands brûlés dont de plus de 50% de la surface corporelle est touchée, puisqu’elle permet d’obtenir une grande surface de peau pour couvrir les brûlures.

Après la reconstruction de la peau, le traitement des cicatrices débute. Le premier traitement comprend une compression des cicatrices à l’aide de vêtements élastiques confectionnés sur mesure, de plaques de silicone appliquées à certains endroits spécifiques et d’appareillages externes fait sur mesure (masque pour le visage, minerve pour le cou ou attelles pour les extrémités). Le traitement des cicatrices dure au minimum un an chez l'adulte et deux ans chez l’enfant. Une brûlure chez un enfant nécessite un suivi tout au long de la croissance.

Une rééducation spécialisée est essentielle dans le traitement des brûlés. Complexe, elle est accomplie par des spécialistes et prend en charge les personnes à différents niveaux : la peau, les articulations, la force musculaire et la réintégration de l’image corporelle. Pour les cas les plus graves, un centre de rééducation pourra être nécessaire.

Enfin pour certaines personnes gravement atteintes, des cures thermales spécialisées permettent d’améliorer les démangeaisons résiduelles, les rétractions et l'hypertrophie secondaire des cicatrices.
 

b) Prise en charge en fonction de la surface brûlée et des facteurs de risque

On distingue trois situations différentes :

1) Un traitement de manière ambulatoire en cas de brûlures du 1^er et 2^e degré superficiel impliquant moins de 10% de la surface corporelle totale, ne se situant pas dans une zone à risque de complication (visage, région génitale, mains, pieds), en l’absence de maladie préexistante et si la personne brûlée est âgée entre 5 et 60 ans. Le médecin appliquera alors les mesures suivantes:

• contrôle de la douleur, en particulier pour les brûlures de 2^e degré superficiel, par des antalgiques (anti-douleurs) adaptés
• si la brûlure est souillée (sale), nettoyage avec de l'eau tiède et du savon. Si la brûlure a été causée par du goudron ou de l’asphalte, le nettoyage sera effectué, après refroidissement, au moyen d'un solvant dérivé du pétrole (ex : Medi-Sol)
• ablation de la peau des phlyctènes percées
• application d’une crème hydratante (sur le visage et les brûlures du 1^er degré) ou de crème à base de sulfadiazine d’argent (pour les brûlures du 2^e degré superficiel, sauf sur le visage)
• boissons en quantité plus importantes que d’habitude

2) Une hospitalisation est requise pour les brûlures concernant 10 à 20% de la surface corporelle totale, en particulier si des zones à risque de complication sont touchées (visage, région génitale, mains, pieds). Une hospitalisation est également nécessaire si la brûlure est profonde, et si le patient est dans une tranche d’âge à risque (moins de 5 ans ou plus de 60 ans).

3) Le recours à un centre spécialisé de traitement des brûlés devient nécessaire dès que la brûlure dépasse 20% de la surface corporelle totale. La présence d’une brûlure par inhalation justifie également le recours à un centre spécialisé, tout comme la présence d’une brûlure électrique, chimique, ou circulaire (qui fait le tour d'un bras, d'une jambe ou du tronc). Dans ce cas, le patient sera en général hospitalisé aux soins intensifs.

Le traitement en milieu hospitalier permet de réhydrater et de nourrir la personne brûlée de manière adéquate, par voie veineuse si nécessaire. Cela permet aussi l'administration d'un traitement antalgique plus puissant pour les soins des brûlures qui impliquent souvent des interventions chirurgicales pour retirer les tissus dévitalisés, puis effectuer des greffes de peau selon les besoins. L’apparition d’infection peut aussi être surveillée et un traitement débuté sans délai lorsque cela est nécessaire.

L’évolution des brûlures du 1^er degré et des petites brûlures du 2^e degré superficiel est favorable, même sans traitement. On peut ainsi s’attendre à une guérison laissant des cicatrices mineures après une disparition relativement rapide (quelques heures ou quelques jours) des douleurs liées à la brûlure.

Les autres brûlures (2^e degré superficiel étendu, 2^e degré profond et 3^e degré) poseront des problèmes de cicatrisation importants avec le risque de voir évoluer des brûlures superficielles en brûlures profondes et de voir apparaître des plaies chroniques. Une déshydratation et une surinfection des brûlures sont à craindre.

Plus l’étendue des brûlures est importante, plus le risque de décès en relation avec les complications de ces brûlures est élevé. Même en cas de brûlures profondes de petite taille, les cicatrices seront hypertrophiques (épaisses, dures, inflammatoires) et rétractiles ; elles poseront à coup sûr des problèmes fonctionnels.

De nombreuses mesures permettent de prévenir les brûlures :

• briquets avec sécurité enfant, détecteurs de fumée, extincteurs, tapis de bain antidérapants, etc.
• certaines maladies comme l’épilepsie doivent être traitées pour éviter les crises qui pourraient mener à des brûlures dans certaines circonstances (par exemple lors de la douche)
• certains comportements à risque doivent absolument être évités : fumer au lit, recharger le brûleur du caquelon à fondue quand il est chaud, asperger de liquide inflammable un feu ou un grill pour le faire redémarrer

Si une brûlure survient malgré tout, elle doit immédiatement être refroidie sous l’eau courante pendant 15 minutes pour éviter l’extension de cette dernière aussi bien en surface qu'en profondeur.

Voir : Je me suis brûlé(e) ?

En cas de brûlure, le médecin s'intéressera en particulier à :

• l'agent responsable de la brûlure
• l'endroit de la brûlure
• la taille de la surface brûlée (la surface de la paume de la main (doigts compris) correspond à 1% de la surface corporelle, un bras entier à 9%, une jambe entière à 18%, la totalité du thorax et de l'abdomen à 18%, le dos entier à 18%)
• la présence d’un traumatisme associé
• la présence d’une maladie préexistante et à son traitement
• savoir si la brûlure a eu lieu en milieu fermé
• savoir si la brûlure a été bien refroidie durant au moins 15 minutes

L’examen clinique permettra de juger de l’importance et de la profondeur des brûlures.

En cas d’électrocution ou de foudroiement, un électrocardiogramme (ECG) et une surveillance cardiaque seront nécessaires.

En cas d'exposition à un feu dans un milieu fermé, une prise de sang et une mesure de l’oxygène et du gaz carbonique dans le sang seront effectuées.

D'autres examens pourront encore être effectués, en fonction des circonstances de survenue de la brûlure (accident de la route, chute) et des éventuelles maladies préexistantes.

1. Les brûlures – de l’ébouillantement à l’électrisation – définitions et traitement. W.Raffoul, M.Berger. Forum Médical Suisse 2006 ; 6 : 243-250.

2. Total Burn Care. David N.Herndon 2007. Saunders, Elsevier Inc.

3. Guide des brûlures. Evaluation et traitement des brûlures chez l’adulte. W.Künzi, V.Wedler. IBSA

4. Les brûlures : étiologie, diagnostic et traitement chirurgical. Nicolas Favarger, Daniel Vincent Egloff. Revue médicale de la Suisse Romande,118:117-126,1998

5. http://www.kinebrul-pro.com

6. http://www.brulure.fr