Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)

La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) désigne un groupe de maladies respiratoires touchant essentiellement les voies aériennes, depuis les bronches jusqu’à la périphérie des poumons (les alvéoles). En Suisse, 7 à 10% de la population est concernée. Dans 90% des cas, la BPCO est une conséquence du tabagisme, mais elle peut aussi résulter d’une exposition prolongée à des substances irritantes dans l’industrie ou l’agriculture, ou encore à la combustion de bois et de charbon dans les pays émergents (pollution domestique). A long terme, l’inhalation de la fumée du tabac (ou d’autres polluants) altère les muqueuses des voies respiratoires, causant une inflammation et une augmentation des sécrétions locales, qui provoquent leur obstruction. La probabilité d’être concerné par la maladie augmente avec le nombre d’années de consommation du tabac (ou d’exposition à d’autres irritants), et donc avec l’âge. Non traitée, la BPCO affecte sérieusement la qualité de vie des malades: le manque de souffle (dyspnée) va entraîner une intolérance à l’effort et progressivement limiter les activités quotidiennes. A terme, la maladie peut conduire notamment à des infections respiratoires répétées, à une insuffisance respiratoire ou à une atteinte cardiaque secondaire.

La BPCO peut se développer selon deux pôles différents, en fonction de déterminants génétiques. Les symptômes varient selon que le patient souffre plutôt de bronchite chronique ou d’emphysème (dilatation excessive et permanente des alvéoles pulmonaires, avec rupture de leurs cloisons).

• Symptômes de la bronchite chronique obstructive: une toux chronique avec des expectorations (toux grasse, dite «toux du fumeur»); un essoufflement croissant (dyspnée), associé à une inflammation chronique des bronches qui limite de plus en plus le passage de l’air; des poussées infectieuses (exacerbations) sous forme de bronchites, nécessitant la prise d’antibiotiques et pouvant conduire à des hospitalisations fréquentes. Les patients atteints auront, à un stade avancé, une cyanose (lèvres, muqueuses et peau bleues) et des chevilles enflées (œdèmes).
• Symptômes de l’emphysème: peu de toux et moins d’exacerbations, mais un souffle court. Plus la maladie avance, plus les fonctions respiratoires sont altérées, avec pour conséquence un essoufflement de plus en plus invalidant pour le patient, qui voit ses activités physiques toujours plus restreintes au quotidien. L’amaigrissement est fréquent, parfois très important.

• Dans 80% des cas, la BPCO est causée par le tabagisme (cigarettes, pipe, cigare, marijuana, etc.). De plus en plus de fumeurs de joints relativement jeunes développent des formes sévères d’emphysème.
• La pollution intérieure, surtout dans les pays émergents, avec l’utilisation de carburants de type biomasse (cuisine au charbon ou au bois, par exemple).
• La pollution atmosphérique. Un air fortement pollué joue un rôle très probable dans la survenue de ces troubles.
• L’exposition aux biomasses (foin, moisissure, décomposition biologique) dans le contexte agricole.
• Des facteurs génétiques, dont l’ampleur est certainement sous-estimée. Par exemple, un déficit en alpha 1 antitrypsine (une protéine qui protège les tissus contre des enzymes produites par les cellules inflammatoires) d’origine génétique entraîne un emphysème potentiellement sévère et pouvant survenir déjà chez l’adulte jeune même en l’absence de tabagisme.
• La survenue de maladies pulmonaires dans l’enfance (bronchiolites sévères et graves infections respiratoires, notamment en lien avec la prématurité).
• L’asthme méconnu ou insuffisamment traité.

• Le tabac sous toutes ses formes est le facteur de risque numéro un.
• L’âge: il faut en effet un certain temps pour que les dégâts au niveau des poumons soient perceptibles, bien qu’ils puissent toutefois être déjà mesurables. Les symptômes débutent communément dans la cinquantaine.
• Le sexe: la BPCO est plus fréquente chez l’homme que chez la femme.
• Des facteurs génétiques, dont beaucoup sont probablement encore méconnus. On sait néanmoins qu’une carence en alpha 1 antitrypsine prédispose à la survenue d’un emphysème chez l’adulte jeune.
• Le statut socio-économique. La prévalence de la maladie est en effet plus élevée dans les couches basses de la population (population ouvrière par exemple) que dans les couches élevées.
• Des infections respiratoires sévères répétées dans la petite enfance.
• Des formes d’asthme chronique non diagnostiquées, qui touchent en majorité les femmes. Cet asthme sous-traité perd sa réversibilité et conduit au développement d’une maladie qui ressemble en tout point à la BPCO.

La prise en charge de la BPCO dépend de la forme de la maladie exprimée majoritairement par le patient: bronchite chronique obstructive ou emphysème. Dans tous les cas, elle inclut plusieurs axes de traitement (lire ci-dessous). L’objectif est de freiner la dégradation des fonctions respiratoires. En cas de tabagisme et de prédisposition génétique, la maladie peut progresser rapidement. Un terrain génétique plus favorable, l’arrêt du tabac, ainsi qu’une amélioration de l’hygiène de vie peuvent en revanche limiter sa progression de manière très significative.

• Mesures visant à modifier l’hygiène de vie:
  • L’arrêt du tabagisme: c’est sans doute la mesure dont les effets sont les plus spectaculaires, tant sur la progression de la maladie que sur ses symptômes.
  • Un régime adapté et du mouvement: en cas d’emphysème, on observe une perte de la masse maigre (muscle) et un amaigrissement. Bien que ce soit moins apparent chez le bronchitique chronique, qui est souvent en surpoids, voire obèse, la masse musculaire est aussi affectée chez ces sujets. Il y a plusieurs causes à ceci: la respiration, plus laborieuse, exige une plus grande consommation d’énergie et ce, de manière substantielle. De plus, la BPCO sous toutes ses formes est à l’origine d’une inflammation chronique à bas bruit. Enfin, l’atteinte respiratoire limite l’effort, ce qui s’associe à une perte de masse musculaire. Dès lors, le suivi de l’état nutritionnel avec un ajustement des besoins, mais aussi un contrôle de la masse musculaire (mesure du diamètre des cuisses et des biceps), s’avèrent indispensables pour le pronostic du patient. L’essoufflement causé par la maladie peut conduire à la sédentarité: le patient bouge moins pour minimiser sa sensation d’inconfort. Or, il risque ainsi de se déconditionner. Et moins il fait d’effort, plus il sera essoufflé et vite fatigué. Pour mettre fin à ce cercle vicieux, des programmes de réhabilitation respiratoire sont proposés sur plusieurs mois. Ils consistent à redévelopper la masse musculaire ainsi que la tolérance à l’effort dans le but d’améliorer les performances au quotidien. Ce traitement est sans doute le plus efficace pour lutter contre l’invalidité que peut causer la maladie.
• Les médicaments:
  • Les bronchodilatateurs agissent sur la faible part de réversibilité de la maladie et améliorent le confort du patient. Les béta2-mimétiques et les anticholinergiques ouvrent les voies aériennes et permettent de mieux respirer. Ils sont utilisés dans tous les cas en fonction de la sévérité de l’obstruction bronchique et des symptômes.
  • Les corticoïdes en inhalations sont utilisés en cas d’exacerbations fréquentes et dans les cas les plus sévères. En cas d’exacerbation aiguë, l’administration temporaire de corticoïdes par voie générale peut parfois être nécessaire.
  • L’association de plusieurs familles de médicaments peut être indiquée afin d’espacer les exacerbations.
  • Le recours aux antibiotiques est nécessaire en cas de poussées infectieuses.
• La vaccination: les sujets souffrant de BPCO sont plus vulnérables aux infections respiratoires, c’est pourquoi on préconise le vaccin contre la grippe et celui contre les pneumocoques, une bactérie couramment impliquée dans les infections respiratoires.
• Les approches techniques: en cas d’emphysème sévère, le tissu pulmonaire est progressivement détruit par l’inflammation et les substances relâchées par celle-ci (enzymes). Les poumons sont distendus et occupés par de grosses bulles. Cette distension limite la fonction respiratoire et contribue fortement à l’essoufflement. Visuellement, le thorax de ces patients peut prendre une forme caractéristique dite «en tonneau». Des interventions chirurgicales ou par endoscopie (bronchoscopie) visant une réduction de volume des poumons atteints par l’emphysème peuvent améliorer le confort respiratoire. La chirurgie permet d’enlever les parties du poumon détruites, alors que l’approche par bronchoscopie permet d’entraîner la fermeture des parties du poumon non fonctionnelles en plaçant des valves ou des petites spirales.
• Dans les stades les plus avancés de la maladie, le recours à l’oxygène et à l’assistance respiratoire est parfois nécessaire.
• La transplantation pulmonaire peut être indiquée dans les stades les plus avancés, mais sous certaines conditions. Cette option thérapeutique est restreinte dans la mesure où le patient doit avoir moins de 65 ans, avoir arrêté de fumer et ne pas être atteint d’autres maladies limitant son pronostic (cancer récent, maladie cardiaque, par exemple). De plus, la transplantation pulmonaire ne peut bénéficier qu’à un nombre limité de patients faute de donneurs et tenant compte de la complexité de la procédure et du suivi ultérieur.

L’évolution naturelle de la maladie est caractérisée par une aggravation progressive des symptômes, c’est-à-dire un essoufflement plus prononcé et une limitation respiratoire toujours plus handicapante au quotidien. En marge de ces symptômes, le patient peut présenter des exacerbations, le plus souvent liées à des infections, qu’elles soient virales ou bactériennes. Au cours de ces exacerbations, l’essoufflement, plus prononcé, peut nécessiter une hospitalisation et la prise d’antibiotiques. Il n’est d’ailleurs pas rare que le patient doive faire l’objet d’hospitalisations répétées. La maladie évolue par paliers, avec à chaque fois une aggravation des symptômes et une tolérance à l’effort toujours plus faible. De plus, l’atteinte pulmonaire représente une charge pour le cœur pouvant induire une insuffisance cardiaque, qui peut elle aussi aggraver l’état du patient.

Une prise en charge bien conduite et un traitement bien suivi ont généralement une influence positive sur la maladie. Si cela permet de freiner la progression des symptômes, on ne revient malheureusement jamais en arrière.

L’arrêt du tabac reste la mesure la plus efficace pour freiner l’évolution de la maladie. Le maintien d’un état nutritionnel approprié (ni trop de poids ni pas assez) influence également le devenir du patient. Il en est de même pour le maintien d’une activité physique régulière adaptée (réhabilitation pulmonaire). Les traitements symptomatiques (utilisation de bronchodilatateurs) pour ouvrir les bronches soulagent, mais ont peu d’influence sur le cours de la maladie.

Les complications principales portent sur les capacités respiratoires (essoufflement plus important) et sur le cœur. Dans les phases avancées, et après vingt à trente ans d’évolution de la maladie, la survenue d’une insuffisance respiratoire exige souvent une assistance respiratoire et un apport en oxygène.

Pour éviter d’être atteint de BPCO:

• il est fortement recommandé de ne pas fumer et, pour les fumeurs, d’arrêter, ce qui peut changer radicalement la situation;
• limiter le plus possible l’exposition aux polluants professionnels et domestiques (chauffage ou cuisine au charbon par exemple).

Lorsqu’on est malade, les mesures pour limiter l’évolution de la maladie et prévenir les complications sont les suivantes:

• l’arrêt du tabac;
• la vaccination contre la grippe et les pneumocoques, les personnes atteintes de BPCO étant plus vulnérables aux infections;
• pratiquer une activité physique régulière pour augmenter les capacités cardiorespiratoires et diminuer les symptômes et leur impact sur la vie de tous les jours;
• une nutrition saine: viser un poids normal (IMC supérieur à 22 et inférieur à 30 kg/m²). Lorsqu’on a un poids trop faible (maigreur), on a moins de muscles respiratoires et on est plus rapidement limité dans les activités de la vie quotidienne. A l’inverse, avec un poids trop élevé (surpoids ou obésité), on a besoin de plus d’énergie pour respirer et se déplacer, ce qui occasionne également plus d’essoufflement. De plus, l’obésité limite la fonction respiratoire.

Plusieurs situations peuvent se présenter et nécessiter une consultation médicale.

• Entre 40 et 45 ans, en cas de tabagisme régulier ou d’exposition à risque à des polluants, il est important de faire un dépistage chez le médecin de famille, dans l’objectif de pouvoir enclencher les mesures de prévention adéquates.
• La présence des symptômes suivants: toux chronique (plus de huit semaines, mais au-delà de trois semaines il faut déjà s’inquiéter), apparition d’un essoufflement même lors d’efforts modérés comme monter les escaliers par exemple, et diminution des performances respiratoires gênant le quotidien et poussant à modifier ses habitudes.
• Lorsque le diagnostic de BPCO a déjà été établi et qu’il y a une aggravation des symptômes (peine à respirer, signes d’infection (toux, augmentation des expectorations, fièvre)), il faut contacter le médecin sans délai.
• Il convient de faire appel au médecin de garde ou de se rendre aux urgences si l’on est en proie à un essoufflement important avec ou sans les symptômes d’exacerbation. Un changement brutal dans le niveau d’essoufflement doit aussi alarmer. De même, une rétention d’eau (œdèmes) au niveau des jambes et des chevilles, associée à un essoufflement, ne doit pas être prise à la légère, car c’est un signe de répercussion de la maladie pulmonaire sur le cœur.

Vous aiderez le médecin à établir son diagnostic si vous lui signalez les éléments ci-dessous.

• Les facteurs précipitants: tabagisme, exposition à des polluants domestiques ou professionnels.
• Les cas de BPCO dans la famille et des éventuelles prédispositions génétiques (cas d’emphysème dans la famille).
• La présence d’un asthme, d’allergies avérées ou de manifestations allergiques.
• Les symptômes respiratoires tels que de la toux (sèche ou productive), la survenue de surinfections bronchiques ou la présence de douleurs thoraciques.
• L’essoufflement, avec une quantification aussi précise que possible (situations qui le provoquent ou l’aggravent, par exemple).
• La survenue d’infections répétées et sévères (bronchiolites) durant l’enfance.
• Les éventuels traitements reçus, dont ceux pour soigner les symptômes respiratoires de la BPCO: bronchodilatateurs, cortisone ou autres médicaments apparentés, antibiotiques avec fréquence des traitements, médicaments diurétiques et contre les troubles du rythme cardiaque.

En cas de suspicion de BPCO, plusieurs examens devront être effectués pour permettre au médecin d’établir le diagnostic.

• L’examen clinique d’abord, qui repose sur l’évaluation de plusieurs paramètres: le contrôle des pulsations cardiaques, une auscultation cardiopulmonaire (détection de bruits caractéristiques), l’observation du thorax (forme en tonneau, amplitude des mouvements de la cage thoracique, recrutement de muscles du cou pour assister la respiration).
• On mesure ensuite le taux d’oxygène dans le sang (au bout du doigt) grâce au saturomètre (aussi appelé oxymètre).
• La capacité respiratoire est évaluée dans un premier temps chez le généraliste à l’aide du «peak flow», un appareil très simple en forme de petit cylindre, dans lequel le patient doit souffler de toutes ses forces.
• L’examen le plus important est la spirométrie. Il s’agit d’un examen fonctionnel pulmonaire réalisé à l’aide d’un spiromètre, au cours duquel le patient doit faire une expiration forcée pour révéler la présence, ou non, d’une obstruction bronchique, marqueur de la BPCO. Le patient remplit complètement ses poumons, puis les vide lors d’une expiration maximale. On obtient ainsi deux paramètres indispensables: premièrement, le volume expiratoire maximal en 1 seconde (VEMS), soit la quantité d’air expirée pendant la première seconde de la manœuvre expiratoire forcée, et deuxièmement, la capacité vitale forcée (CVF), qui correspond à la quantité d’air totale expirée. C’est le rapport entre VEMS et CVF qui va permettre de détecter la présence d’une obstruction bronchique (on parle de «syndrome obstructif»). Par définition, un sujet ayant une BPCO a un rapport VEMS/CVF < 0,7 (ou 70 %). Plus l’obstruction des bronches est sévère, plus le rapport VEMS/CVF diminue. Ce test peut souvent être réalisé chez le généraliste. Si ce dernier n’est pas équipé, il se fera chez un pneumologue. Après un premier test, l’administration d’un bronchodilatateur et une deuxième spirométrie permettent de déterminer si l’obstruction est réversible (si elle diminue ou disparaît : c’est le cas lors d’un asthme), ou si elle est peu modifiée (ce qui est le cas lors de BPCO).
• Un test de marche d’une durée de six minutes dans un corridor balisé est réalisé pour estimer les performances physiques du patient. La fréquence cardiaque, le taux d’oxygène dans le sang, la distance parcourue et le degré d’essoufflement sont mesurés. A savoir qu’un individu sain parcourt en moyenne 500 à 600 mètres durant ce laps de temps.
• Une prise de sang est utile d’une part pour faire la différence entre un asthme et une BPCO (en cas d’asthme, présence possible de marqueurs d’allergie dans le sang), d’autre part pour savoir si le patient est atteint d’une forme génétique de la BPCO (1 à 2% des cas) par un dosage de l’enzyme alpha-1 antitrypsine.
• Une radiographie des poumons, ou le plus souvent un scanner, permet de voir l’étendue des lésions pulmonaires et de déterminer l’évolution de l’emphysème.
• Un électrocardiogramme ainsi qu’un avis de spécialiste en cardiologie permettront d’évaluer les répercussions de la maladie sur le cœur.

• Pour en savoir plus: www.liguepulmonaire.ch/fr/maladies-et-consequences/bpco/symptomes.html
• Références scientifiques: www.goldcopd.org (en anglais)