Accident vasculaire cérébral (AVC)

En Suisse, l’accident vasculaire cérébral (AVC) est la troisième cause de mortalité, après le cancer et les maladies cardiaques. Il représente la première cause d’invalidité acquise après l’âge de 60 ans. Environ 60% des personnes qui ont eu un AVC ne récupèrent pas totalement et un certain degré d'invalidité peut persister (paralysie, troubles de la sensibilité, de la mémoire, du langage ou de la vision). Un AVC peut aussi entraîner une dépression ou d'autres troubles psychiques.

Un AVC est la conséquence de l'interruption ou de la diminution subite de la circulation sanguine au niveau d'une région du cerveau. Cette région mal irriguée ne reçoit alors plus assez de sang et manque donc d’oxygène. Le plus souvent (80%), l’accident vasculaire cérébral est le résultat de l’obstruction d’un vaisseau sanguin par un caillot (AVC ischémique). Plus rarement (20%), il est provoqué par la rupture d’un vaisseau ; on parle alors d’hémorragie cérébrale (AVC hémorragique).
Lors d’un AVC, les symptômes persistent et une lésion cérébrale est le plus souvent visible sur les images radiologiques (scanner, imagerie par résonnance magnétique (IRM)).

Une attaque cérébrale peut cependant aussi être transitoire ; on parle alors d’accident ischémique transitoire (AIT). Il s’agit d’un épisode bref de troubles neurologiques également causés par un caillot qui obstrue une artère du cerveau. Toutefois, ce caillot se dissout rapidement de lui-même et l’épisode ne dure en général que quelques minutes ou, plus rarement, quelques heures. Aucune lésion cérébrale n’est alors visible sur les images radiologiques.
Après un AIT, le risque d’avoir un accident vasculaire constitué (non transitoire, avec une lésion visible au scanner ou à l’IRM) est particulièrement important durant les premières semaines qui suivent l'AIT.

Le début d’une attaque cérébrale (AVC ou AIT) est brutal. Les symptômes apparaissent le plus souvent en quelques secondes ou minutes, plus rarement sur quelques heures. L’AVC ou l’AIT provoque des troubles qui diffèrent selon la région du cerveau qui est touchée. Il peut par exemple s'agir de :

• troubles moteurs (hémiplégie) : faiblesse musculaire d’une moitié du corps (visage, bras, jambe)
• troubles de la sensibilité : sensation d’engourdissement, d'endormissement ou de picotements d'une moitié du corps (visage, bras, jambe)
• difficultés de langage (élocution ou compréhension) : difficulté à trouver, former ou articuler les mots (qui peuvent être incompréhensibles pour l'entourage), incapacité à comprendre même des questions ou des phrases simples, incapacité ou difficulté à lire et/ou à écrire.
• difficulté à avaler : ce symptôme est rarement isolé, le plus souvent il est associé à d’autres troubles neurologiques
• troubles visuels : perte complète de la vision d’un œil (de très courte durée ou persistante dans le temps), vision double ou perte de la moitié du champ visuel, (la personne ne voit que la moitié gauche ou droite d’une image)
• troubles de l’équilibre : sensation de vertiges et surtout de tangage (impression d’être sur un bateau)
• maux de tête inhabituels (qui touchent toute la tête ou une moitié seulement) : ces maux de tête sont persistants et ne répondent pas au traitement. Parfois ils peuvent précéder de quelques jours la survenue d’une attaque cérébrale

Les principales causes de l’attaque cérébrale (environ un tiers chacune) sont :

• la diminution du calibre des gros vaisseaux cérébraux (artères carotides et vertébrales) : la formation de plaques (essentiellement par accumulation de cholestérol) au niveau de la paroi des artères (athérosclérose), réduit leur diamètre et par conséquent le débit sanguin dans ces grosses artères. Il arrive parfois que la surface d'une plaque se rompe, favorisant la formation d’un caillot qui peut ensuite migrer dans une artère du cerveau de plus petit calibre et l'obstruer totalement
• la diminution du calibre des petits vaisseaux à l’intérieur du cerveau : cette réduction de calibre est aussi due à l’athérosclérose qui peut provoquer une obstruction complète du vaisseau
• des problèmes cardiaques : le trouble cardiaque le plus fréquemment responsable de la survenue d'un AVC est une arythmie que l’on appelle fibrillation auriculaire. Cette dernière peut se manifester sous la forme de palpitations, mais elle peut aussi passer complètement inaperçue

Les principaux facteurs de risque favorisant la survenue d’une attaque cérébrale sont :

• une histoire familiale positive (un ou plusieurs membres de la famille ont eu un AVC)
• le sexe masculin
• une hypertension artérielle (définie par des valeurs supérieures à 140/90 mmHg)
• un excès de cholestérol dans le sang (hypercholestérolémie, avec un cholestérol LDL ("mauvais cholestérol") élevé et cholestérol HDL ("bon cholestérol") bas)
• un diabète
• le tabagisme
• la sédentarité (activité physique insuffisante et pas assez régulière)
• un excès pondéral (index de masse corporelle (IMC) supérieur à 25) ou un périmètre abdominal supérieur à 102 cm chez l'homme et à 88 cm chez la femme

Traitement de l’attaque cérébrale en phase aigue :

Un médicament puissant peut être administré durant les 6 premières heures après le début des symptômes ; il permet de dissoudre le caillot et d’améliorer les symptômes chez environ 40% des personnes. Ce traitement se nomme thrombolyse et peut-être administré soit par la veine, soit au moyen d’un petit cathéter (petit tuyau en plastique) introduit dans l'artère fémorale (au pli de l’aine) et guidé jusqu’au caillot qui obstrue le vaisseau dans le cerveau.

Etant donné que ce traitement ne peut être administré que durant un intervalle de 6 heures après le début de l'AVC, il est indispensable de se rendre à l’hôpital le plus rapidement possible, dès les premiers symptômes !

Rarement, le médicament utilisé pour la thrombolyse peut avoir comme effet secondaire un saignement au niveau du cerveau. Le risque est faible, environ 5%, voire moins encore lorsque le traitement est administré précocement après l'AVC.

A l’hôpital, durant les premiers jours suivant l’AVC, la surveillance attentive de plusieurs paramètres (pression artérielle, taux de sucre dans le sang et oxygénation du sang) facilite la récupération des fonctions qui ont été touchées.

La rééducation (physiothérapie, ergothérapie, logopédie) est ensuite rapidement débutée. Elle permet d’accélérer le processus de récupération. Pour un certain nombre de personnes chez lesquelles persiste un déficit neurologique important, la rééducation se poursuit en général dans des centres spécialisés.

Durant les premiers jours suivant une attaque cérébrale, des complications peuvent se produire comme par exemple :

• une aggravation des troubles neurologiques
• la survenue d’une nouvelle attaque cérébrale (récidive)
• un saignement (hémorragie) au niveau de la lésion cérébrale (en particulier lorsque la pression artérielle ou le taux de sucre sanguin ne sont pas suffisamment bien contrôlés)
   

Ces complications peuvent être en grande partie évitées par une surveillance attentive et un contrôle strict de ces paramètres à l’hôpital.

La complication la plus importante de l’AVC est une persistance du déficit neurologique qui entraîne un handicap pour les activités quotidiennes. Un certain degré d'invalidité persiste chez un peu plus de la moitié des personnes victimes d’un AVC.

Si aucune mesure (prévention primaire) n’est prise en présence d’un ou de plusieurs facteurs de risque, la probabilité de survenue d’une première attaque cérébrale est clairement augmentée par rapport aux personnes sans facteur de risque.

De même, si un AVC s’est déjà produit et qu’aucun traitement n’est entrepris (modification de l’hygiène de vie, prévention secondaire), le risque de récidive est important.

En revanche, le risque de survenue d’une première attaque cérébrale ou d’une récidive sera notablement réduit si des mesures de prévention adéquates sont mises en place.

Mesures destinées à prévenir l’apparition d’une première attaque cérébrale :

• amélioration de l’hygiène de vie (activité physique régulière, alimentation avec fruits et légumes)
• si nécessaire, prescription de traitements qui visent à diminuer le plus possible les facteurs de risque (médicaments antihypertenseurs, antidiabétiques, pour abaisser le cholestérol)

Mesures destinées à prévenir l’apparition de nouvelles attaques cérébrales :

• traitement antiagrégant plaquettaire (aspirine) pour empêcher la formation de caillots au niveau des plaques d’athérosclérose ou un traitement anticoagulant (Sintrom) pour empêcher la formation des caillots au niveau du cœur (en cas de fibrillation auriculaire)
• intervention chirurgicale si le traitement médicamenteux est insuffisant, surtout en présence d’un rétrécissement des artères qui irriguent le cerveau, en particulier des artères carotides
• prescription de traitements qui visent à diminuer le plus possible certains facteurs de risque (médicaments antihypertenseurs, antidiabétiques, pour abaisser le cholestérol)

Voir : J'ai mon bras/ma jambe ne bouge plus ou ma bouche qui tombe sur le côté

En cas d'attaque cérébrale (AVC ou AIT) le médecin s'intéressera en particulier :

• au type de symptômes (difficulté à parler, faiblesse d'une moitié du corps, perte de la vision d'un côté)
• à la durée des symptômes, en particulier s’ils ont été transitoires
• à la manière dont les symptômes sont apparus (de manière brusque ou plutôt progressivement)
• à savoir si des symptômes similaires se sont déjà produits précédemment
• à l'existence de facteurs de risque (maladies cardiovasculaires dans la famille, hypertension artérielle, diabète, hypercholestérolémie, tabagisme)

Le bilan médical effectué par le médecin sert à confirmer le diagnostic d’attaque cérébrale et à déterminer sa cause. Il comprend en général :

• un bilan sanguin (taux de sucre, de cholestérol et d'autres graisses dans le sang)
• un électrocardiogramme (ECG)
• un bilan radiologique (scanner ou IRM, en utilisant une technique particulière pour visualiser les vaisseaux)
• un examen par ultrasons (écho-Doppler) carotidien et vertébral ; éventuellement un examen Doppler des vaisseaux intracérébraux
• un examen du cœur par ultrason (échographie cardiaque)
• un enregistrement du rythme cardiaque pendant 24 heures (Holter) ou mieux encore pendant 7 jours (R-test)

1.   H. Mattle. L'accident vasculaire cérébral. Groupe suisse de travail pour les maladies cérébro-vasculaires. Bulletin des médecins suisses 2000;81: Nr 32/33 (www.saez.ch/pdf/2000/2000-33/2000-33-815.PDF).