Troubles «borderline»: vers des thérapies adaptées

L’appellation «trouble de la personnalité borderline», souvent employée à mauvais escient, désigne en fait un trouble psychique qui affecte près de 2% de la population. Les personnes atteintes rencontrent de nombreuses difficultés et vivent notamment leur identité comme étant fragile et incertaine. Chez ces sujets dotés d’une sensibilité «à fleur de peau», les émotions sont vécues intensément et de façon si changeante qu’il est très compliqué pour eux de les canaliser. De l’idéalisation à la dévalorisation, ils ont aussi tendance au manichéisme, ce qui engendre des relations instables et conflictuelles. Une situation aggravée par un profond sentiment d’abandon et une impulsivité caractéristique. Un mal-être à l’origine de réactions inappropriées, mais aussi de comportements autodestructeurs (automutilation). Ces actes, qui sont en fait des moyens de soulager la tension interne et la souffrance psychique, entraîneraient jusqu’à 10% de mort accidentelle.

Les personnes «borderline» – bien qu’elles ne représentent que 2% de la population –, représentent environ 15% des patients qui consultent auprès de différents praticiens, psychiatres ou généralistes, en urgence ou lors de consultations en cabinet. Les symptômes psychiques liés à ce trouble, et notamment l’instabilité émotionnelle et des comportements qui fluctuent, rendent ces patients difficiles à soigner dans le cadre d’une thérapie, qui se voit souvent marquée de ruptures. Les praticiens évaluent à 50% le taux d’abandon de suivi chez ces personnes.

Un suivi sous forme de défi

Pour les professionnels de santé et le bien-être des patients, le principal enjeu repose donc sur la mise en place d’un suivi adéquat. Une prise en charge qui puisse répondre à cette difficulté d’instaurer un traitement sur le long terme.

Ces dernières décennies, le recours à de nouvelles approches thérapeutiques a permis d’aboutir à de réelles avancées. Avant toute prescription de traitement, les recherches ont mis en évidence l’importance d’établir un diagnostic dans lequel le patient puisse se reconnaître en évitant de se sentir stigmatisé. Evoquer directement ce diagnostic permettrait en outre au patient de se sentir impliqué dans le processus de soin. Etablir un dialogue autour de ses comportements extrêmes, et de l’automutilation notamment, aiderait enfin à soulager la souffrance psychique, mais contraindrait aussi le patient à se responsabiliser, et donc à se mobiliser plus concrètement dans sa démarche de soins.

Durant cette phase de diagnostic, le praticien doit détecter en premier lieu l’existence éventuelle d’autres troubles psychiques (troubles de l’humeur, addictions, anxiété, hyperactivité, etc.) et ce, afin de pouvoir adapter le traitement médicamenteux en conséquence. Ce diagnostic est d’autant plus crucial qu’il concerne l’immense majorité des patients «borderline», car presque 100% de ces patients souffrent de pathologies annexes. Des troubles qui, une fois pris en compte, nécessitent un ajustement de traitement.

Quelles thérapies pour les troubles «borderline»?

De nouvelles approches psychothérapeutiques donnent des résultats encourageants dans la prise en charge du trouble «borderline». Parmi elles, la thérapie comportementale dialectique(TCD) –qui s’inspire de la thérapie comportementaliste, du bouddhisme (acceptation de la réalité) et de la philosophie dialectique (le juste milieu)– se concentre sur La dysrégulation émotionnelle, comme problématique principale du trouble de la personnalité borderline. Cette approche propose, à travers ses différents aspects, d’apprendre à réguler ses affects. L’efficacité de cette prise en charge a permis de diminuer l’abandon de thérapie par les patients.

Autre approche pertinente, la thérapie fondée sur la mentalisation, qui repose sur l’idée que les comportements d’un individu sont liés à des pensées, des désirs et des croyances dont il n’est pas conscient et qui parfois le fragilisent. Ce processus de soins consiste à développer les capacités de mentalisation, et donc de compréhension des émotions. Suivi individuel, groupé, plan d’action et de gestion de crise sont les différents modules utilisés dans le cadre de cette thérapie.

La psychothérapie focalisée sur le transfert (TFP) est le troisième axe de soin envisagé. Se rapprochant de la psychanalyse classique, elle se concentre néanmoins sur les difficultés spécifiques rencontrées par le patient «borderline». Tout en maintenant le principe de neutralité, le thérapeute prend en compte les aspects concrets de la vie du patient (relations sociales, enjeux socio-professionnels, etc.).

Toutes ces thérapies ont plusieurs principes communs. Tout d’abord, une attitude du thérapeute plus active et une volonté d’adaptation continue de la thérapie à la situation réelle vécue. Mais aussi l’aspect concret de ces pratiques, qui s’appuient avant tout sur le principe du «ici et maintenant». Garantie de pérennité, la modularité de ces thérapies, qui s’adaptent à l’imprévisibilité du comportement, nécessite en outre une condition préalable: en amont de la thérapie, «un contrat de soin» doit être passé entre le thérapeute et le patient, une sorte de pacte thérapeutique qui permette de préciser les limites à ne pas franchir afin de pouvoir restaurer de bonnes conditions de travail thérapeutique le cas échéant.

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Références

Adapté de «Thérapies actuelles du trouble de personnalité borderline», Drs Paco Prada, Florence Guenot, Patrick Charbon, Stéphane Kolly et Nader Perroud. Programme troubles de la régulation émotionnelle (TRE), Service des spécialités psychiatriques, Département de santé mentale et de psychiatrie, Hôpitaux universitaires de Genève. In Revue Médicale Suisse 2015:11:1686-90, en collaboration avec les auteurs.