Pr David Baud: «Il faut respirer et être en symbiose avec la maman»

Planète Santé: Comment êtes-vous devenu spécialiste dans un domaine aussi réservé que la chirurgie materno-fœtale?

Pr David Baud: Par hasard. Lorsque j’étais étudiant, je voulais d’abord devenir pédiatre. Lors du stage obligatoire en obstétrique, j’ai assisté à mon premier accouchement et cela a été une révélation. Je suis depuis fasciné par ce domaine. La grossesse a toujours été ce qui m’intéressait le plus, en particulier les grossesses compliquées. Le médecin qui m’a formé en chirurgie fœtale à Toronto cherchait un successeur, mais je voulais revenir en Suisse et rendre au Canton de Vaud ce qu’il m’avait aidé à aller apprendre. Les traitements par laser in utero n’existaient pas en Suisse Romande. Grâce à un important soutien de la Loterie romande, j’ai pu lancer ce projet. Aujourd’hui, on opère près d’une trentaine de cas par an.

Qu'est-ce qui a permis l'avènement de ces traitements?

C'est l'amélioration des techniques d'imagerie. Grâce à l'échographie, on voit très tôt des détails, par exemple sur le cœur, même s'il est de la taille d'un grain de riz. On détecte plus vite les anomalies, et on les voit beaucoup mieux. Désormais, on traite certaines d’entre elles avant la naissance. Nous opérons dès le quatrième mois de grossesse. Dans les années 60, la thérapie fœtale faisait l'objet de quelque 200 articles scientifiques par année, contre près de 5000 aujourd’hui.

Dans quels cas est-elle indiquée?

Les cas sont très divers. On peut transfuser les bébés anémiques en atteignant de façon très précise des vaisseaux sanguins du fœtus. Chez d’autres bébés, on va poser un drain dans le thorax lorsqu’il y a accumulation d’eau autour des poumons. C'est un geste très délicat: si on se rate et qu’on entre dans le cœur, c’est game over. De même, chez les petits garçons qui ont la vessie bouchée, on pose un drain en tire-bouchon dans la vessie pour éviter que l'urine ne remonte et lèse les reins. On les opère à nouveau après la naissance, mais cette première intervention permet au bébé de continuer à se développer dans le ventre de sa mère. On intervient également lorsqu'il y a une tumeur, par exemple dans le dos (tératome) ou dans le placenta. Un jour, nous avons opéré une tumeur pulmonaire bénigne, mais à haut risque car elle compressait le cœur et les poumons, empêchant ainsi leur développement. On a cautérisé le vaisseau qui nourrissait la tumeur. C'était très délicat, car si on touchait l'aorte à 2 millimètres, c'était fini. Mais on a réussi!

Dans les grossesses gémellaires où les jumeaux partagent le même placenta, il arrive que l'un des enfants devienne énorme, car il prend tout le liquide et tous les nutriments à disposition. Son cœur souffre tandis que l'autre enfant est comme dénutri. C'est le syndrome «transfuseur-transfusé», qui peut être fatal si on ne fait rien. Sous péridurale, on introduit une canule dans l'utérus et on repère les vaisseaux qui permettent les échanges d'un bébé à l'autre. On les cautérise afin de créer deux placentas. Chaque enfant a alors sa petite cuisine et peut se nourrir de façon adéquate.

Est-ce que ces traitements nécessitent d'ouvrir le ventre des patientes?

Non. La plupart du temps, on accède aux bébés grâce à une canule extrêmement fine (2 à 3 mm). Les instruments que nous utilisons (fœtoscopies) sont dotés d'une lumière, d'une caméra, d'une fibre laser et de liquide pour rincer. Ce sont des instruments extrêmement perfectionnés et coûteux. En revanche, pour opérer les cas de spina-bifida, où il s'agit de refermer la colonne vertébrale, on est obligé d'ouvrir. Ces chirurgies se pratiquent à Zurich.

Qu'est-ce que cela fait d'entrer en relation avec ces bébés qui sont dans leur bulle?

C’est fascinant, car on est «avant la vie». Quand nous opérons, les bébés sont très petits, ils ont les yeux fermés, mais ils ne fuient pas la lumière. En plus de la péridurale, on donne aux mamans un médicament relaxant qui passe chez les fœtus pour qu’ils bougent moins, ce qui facilite l’intervention. Mais parfois, ils attrapent le scope (ndlr l'instrument chirurgical) comme un jouet. Il faut attendre qu'ils le relâchent pour continuer. Ça reste quelque chose de magique.

Quelles sont les chances de succès de ces thérapies fœtales?

On fait le maximum, mais ce n’est pas du 100%. Il faut rester humble avec les patients. Nous les préparons au risque de décès et de handicap. Mais sans traitement, le risque de mort, par exemple pour le syndrome transfuseur-transfusé, est de 90%. Avec l’intervention au laser, il y a 65% de chances de sauver les deux enfants et 85% d’en sauver au moins un. Dans 15% des cas, aucun des bébés ne survit. Ce que les parents redoutent le plus, c'est le handicap. Le risque de lésion majeure après la naissance est d'environ 10%. La chirurgie fœtale augmente le risque de prématurité, lui-même plus important dans les grossesses gémellaires. Nous faisons en sorte de repousser le plus possible la prématurité une fois la chirurgie accomplie. Nous sommes très clairs avec les parents sur les risques. Nous prenons longuement le temps d'en discuter avec eux. Je leur conseille toujours de prendre le moins mauvais chemin pour eux. Laisser la nature arrêter la grossesse est bien sûr aussi une option. Dans tous les cas, ils sont encadrés par une équipe pluridisciplinaire que nous avons mise en place au CHUV, comprenant obstétriciens, néonatologues, généticiens, pédopsychiatres, radiologues, neuropédiatres, etc.

Ce sont des interventions extrêmement complexes et, on l'imagine, très stressantes.

Oui, c'est à la limite de la science-fiction! Cela demande beaucoup de patience et de précision. Il faut respirer avec la maman, être en symbiose avec elle et suivre les mouvements du (ou des) bébé(s). Je me mets dans une bulle, au point de ne pas pouvoir dire ce qu'il se passe à côté dans le bloc. Cela ne provoque pas de stress chez moi, car ce sont des opérations de la dernière chance, où on tente le tout pour le tout.

Comment vous y préparez-vous sur le plan personnel?

Le sport m'aide beaucoup. Je fais des compétitions de longue endurance telles que la patrouille des glaciers ou des courses d'Ironman, dans lesquelles on peut se retrouver dans des situations physiques et psychologiques difficiles. On n'en peut plus, mais il faut continuer. Voir qu'on peut y arriver malgré un sentiment de désespoir m'est très profitable dans ma vie professionnelle.

Vous êtes l'heureux papa de jumeaux également…

Oui. Je m'occupe de jumeaux depuis très longtemps, ça m'a toujours intéressé. Et par hasard, j'en ai eu moi-même! Ça donne une connexion supplémentaire avec les parents, avec qui j'ai souvent des liens très forts. Après l'intervention, je les vois énormément, ils m'envoient des photos. Il y en a même qui sont venus à ma leçon inaugurale avec leurs enfants. Je deviens leur deuxième papa!

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Paru dans Planète Santé magazine N° 31 - Octobre 2018