L’obésité: un poids pour la fertilité

Il est largement répandu qu’une surcharge pondérale a des conséquences néfastes sur la santé : augmentation du risque de maladies cardiovasculaires, du diabète de type 2 ou encore des troubles ostéo-articulaires, etc. Ce qu’on sait moins en revanche, c’est que l’obésité représente un réel handicap pour les couples qui veulent avoir un enfant. Pour répondre à une demande croissante, le Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV) a récemment ouvert une clinique d’obésité pour les femmes qui peinent à tomber enceinte. Les difficultés à concevoir s’accompagnent d’une moins bonne réponse aux traitements de fertilité et d’une augmentation des risques de complications lors de la grossesse, d’où l’importance d’une prise en charge adéquate.

Infertilité féminine

Comment explique-t-on les difficultés à concevoir des femmes en surpoids ? Le syndrome des ovaires polykystiques, première cause d’infertilité dans la population générale, est d’abord plus fréquent chez ces femmes. Cette pathologie, associée à une résistance à l’insuline, entraîne une absence d’ovulation rendant la conception impossible. Pour aider les patientes atteintes de ce syndrome, un traitement à base de metformine (un antidiabétique), en complément d’un encadrement plus global (changement des habitudes alimentaires, etc.) peut être bénéfique. En plus de favoriser une perte de poids et une amélioration du profil métabolique, cette substance permet d’augmenter la régularité de l’ovulation ainsi que le nombre de grossesses, tout en diminuant le risque de grossesses multiples. Les médicaments contre l’obésité (à base d’orlistat) n’ont pour leur part pas prouvé leur innocuité sur la femme enceinte, et sont donc à éviter.

Mais les femmes obèses sont, de manière générale, moins fécondes, qu’elles aient, ou non, des ovulations. Une altération de la qualité des ovocytes ou de l’endomètre liées au poids pourrait être en cause.

De leur côté, les hommes en surpoids sont aussi confrontés à des troubles de la reproduction, liés à une diminution de la production de spermatozoïdes et à des dysfonctions érectiles plus fréquentes.

Des grossesses à risque

Si une grossesse survient malgré tout, il faut savoir que les chances de la mener à terme sans complication sont beaucoup moins bonnes. Les risques de fausses couches, d’accouchement prématuré ou de décès sont en effet plus importants. L’hypertension ou le diabète gestationnels, la prééclampsie, la thrombose et l’embolie pulmonaire, surviennent également plus souvent pendant une grossesse. Quant à son suivi, il s’avère plus compliqué pour le médecin, le surpoids de la patiente pouvant gêner les différents contrôles manuels et échographiques habituels.

Quant à la santé de l’enfant, elle n’est pas à l’abri, puisque un excès pondéral de la mère favorise le décès in utero, les malformations congénitales (défaut du tube neural) et prédispose à l’obésité à long terme, au gigantisme, etc.

Quelles solutions s’offrent alors à ces couples en désir d’enfant ? La réponse optimale n’est pas à chercher du côté des traitements de fertilité, car les kilos en trop représentent là encore un réel handicap, les risques d’hyperstimulation ovarienne et d’annulation des cycles étant plus importants. De même, pour les traitements par fécondation in vitro, il a été constaté que le nombre d’ovocytes prélevés était souvent inférieur chez ces femmes. La qualité des embryons, les naissances vivantes et le taux d’implantations (même dans les cas de don d’ovocytes) sont plus bas. De plus, pratiquement, la stimulation de l’ovulation nécessite de plus grandes doses de médication et augmente ainsi les coûts du traitement.

Le gain d'une perte de poids

La chirurgie gastrique qui permet de maigrir a des effets positifs sur des grossesses ultérieures. En effet, les risques pour la mère et l’enfant redeviennent comparables à ceux de la population générale, sans compter que l’hypertension et le diabète gestationnel sont moins fréquents. Mais d’autres difficultés peuvent se présenter : nécessité d’adapter le cerclage gastrique en cours de grossesse ou déficits nutritionnels et faible poids du bébé à la naissance pour les chirurgies entraînant une mauvaise absorption des aliments.

Mais de manière générale, la perte de poids est tout à fait favorable à la fertilité féminine. C’est ce qu’a démontré une étude australienne à laquelle ont pris part 67 femmes obèses présentant une absence d’ovulation. Pendant six mois, à raison de deux heures par semaine, les participantes ont suivi un programme, axé sur l’exercice physique et les changements en matière d’habitudes alimentaires. Avec une perte moyenne de 6,5 kg seulement, un retour spontané de l’ovulation s’est produit chez 90% d’entre elles, malgré un indice de masse corporelle (IMC) toujours supérieur à 30 kg/m2. Ainsi, 77,6% des participantes ont réussi à concevoir (naturellement dans un tiers des cas) durant le temps de l’étude, alors qu’aucune grossesse n’est survenue dans le groupe contrôle. La perte pondérale a en outres permis d’améliorer leur profil métabolique, tandis qu’une régularité de l’ovulation s’est installée. Les chances de grossesse sans complications ont elles aussi été augmentées. La fertilité masculine pourrait aussi, en toute logique, profiter d’une perte de poids, mais des études doivent être menées pour le prouver.

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Source: «Obésité et fertilité ne font pas bon ménage», Drs Marie-Hélène Pesant, François Pralong et Vittorio Giusti, Service d’endocrinologie, diabétologie et métabolisme, Dr Dorothea Wunder, Unité de la médecine de la reproduction, CHUV, 1011 Lausanne in Rev Med Suisse 2010; 6: 662-5.