Obésité

Le surpoids et l’obésité sont devenus les premiers facteurs de risque de décès dans le monde. En 2014 plus de 1,9 milliard d’adultes étaient en surpoids (indice de masse corporelle supérieur à 25), dont 600 millions obèses (IMC supérieur à 30), selon l’Organisation mondiale de la santé. En Suisse, l’Enquête sur la santé 2012 faisait état de 41% de la population en surpoids (dont 51% d’hommes), et de 11% des hommes et 9% des femmes souffrant d’obésité.

L’obésité est une maladie multifactorielle dont les conséquences à long terme induisent un déséquilibre entre les apports (calories ingérées) et les besoins (calories dépensées) énergétiques. Les calories non utilisées sont stockées dans le tissu adipeux. Ce trouble du comportement alimentaire complexe est dû à des facteurs principalement héréditaires et psychologiques (dépression, traumatismes, anxiété, etc.), mais également environnementaux (alimentation trop riche, sédentarité, stress). Seuls de rares cas sont provoqués par certaines maladies ou troubles hormonaux, ou sont des effets secondaires de certains médicaments. On définit ainsi l’obésité comme une accumulation anormale ou excessive de graisse constituant un risque pour la santé. Car c’est cette graisse qui accroît les facteurs de risque d’une série de maladies liées à l’obésité –diabète de type 2, hypertension, maladies cardiovasculaires, etc. L’obésité est également un facteur de risque accru pour les cancers hormonodépendants (endomètre, sein, etc.).

La surcharge pondérale altère aussi la qualité de vie du patient (exclusion sociale, mauvaise image de soi, perte de confiance en soi, mobilité réduite, etc.).

IMC (Indice de masse corporel)

L’obésité est déterminée par l’indice de masse corporel (IMC, ou BMI de l’anglais body mass index), calculé en divisant le poids corporel (en kg), par le carré de sa taille (m2).

Dès que l’IMC dépasse 30 kg/m², un individu est considéré comme obèse. Et plus l’IMC est élevé, plus le risque de comorbidités (maladies secondaires) et de décès prématuré est élevé.

Tour de taille

Pour évaluer ces risques, on tient encore compte de la circonférence abdominale. Cette mesure du tour de taille, à la hauteur du nombril, sert à évaluer la quantité de graisse et sa répartition sur le corps. Ce sont en effet des indicateurs du risque d’autres maladies: un tour de taille supérieur à 88 cm chez la femme ou à 102 cm chez l’homme indique une obésité abdominale, associée notamment à un risque accru de diabète de type 2 et de maladies cardiovasculaires qui augmente avec le nombre de centimètres.

Exceptée la surcharge pondérale, il n’existe donc pas à proprement parler de symptômes de l’obésité, mais une personne obèse peut présenter un symptôme ou un autre des maladies que l’obésité favorise, notamment:

• un prédiabète ou un diabète de type 2;
• une hypertension (pression artérielle élevée);
• une hypercholestérolémie (taux élevé de cholestérol dans le sang);
• un syndrome métabolique (associant diabète, excès de cholestérol et hypertension artérielle);
• une hyperlipidémie (taux élevé de lipides dans le sang);
• des apnées du sommeil;
• des difficultés respiratoires à l’effort notamment (dyspnée);
• des douleurs articulaires (dans les genoux, les membres supérieurs ou le bas du dos) à cause du surpoids;
• une arthrose précoce (usure du cartilage);
• des troubles veineux (varices, phlébite, etc.);
• des troubles psychologiques (dépression, anxiété, etc.), dus notamment à une mauvaise image et estime de soi, mais également à l’exclusion sociale dont les personnes obèses sont victimes;
• une réduction de la mobilité et donc des difficultés à exécuter certains mouvements ou à pratiquer certains sports;
• une plus grande fatigabilité musculaire;
• une réduction de la fertilité, tant chez la femme que chez l’homme;
• etc.

L’obésité est due à un déséquilibre alimentaire entre la quantité de calories absorbées et celles éliminées par l’organisme (par l’activité physique notamment) sur le long terme. Les causes de ce déséquilibre sont complexes et souvent multifactorielles, principalement:

• Facteurs environnementaux: l’accès facilité à une alimentation trop riche en graisses et sucre (et boissons sucrées et alcoolisées), mais pauvre en éléments nutritifs (vitamines, oligoéléments, micronutriments), ainsi que le manque d’activité physique (sédentarité) et le stress favorisent l’obésité.
• Facteurs génétiques: il y a souvent une prédisposition génétique à l’obésité.
• Facteurs psychologiques – troubles du comportement alimentaire (40-70% des cas): la dépression, le manque d’estime de soi, une mauvaise image corporelle, des traumatismes, l’agressivité, etc., constituent des causes fréquentes des troubles du comportement alimentaire. Manger, parfois de façon compulsive, devient l’unique manière de compenser ses émotions négatives. Par ailleurs, la discrimination sociale des personnes obèses et l’isolement dont elles font l’objet peuvent renforcer les problèmes d’ordre psychique.
• Les régimes trop restrictifs – l’effet «yo-yo»: suivre des régimes très restrictifs sans modification durable du mode de vie est voué à l’échec. Ces échecs augmentent la frustration et la culpabilité, renforçant souvent les mécanismes de compensation par la nourriture. De plus, les pertes pondérales rapides successives perturbent l’organisme et induisent une reprise plus rapide, avec une augmentation du tissu adipeux et donc un risque accru de comorbidités.
• Les effets indésirables de certains médicaments (certains antidépresseurs, neuroleptiques, etc.): ils augmentent l’appétit et/ou provoquent une rétention d’eau.
• L’âge: il s’accompagne souvent d’une augmentation modérée du tissu graisseux due à des modifications physiologiques liées au vieillissement, à quoi s’ajoutent des changements du comportement alimentaire et une activité physique réduite.
• Etc.

Il n’existe aucun traitement médicamenteux curatif pour l’obésité. Si le patient souffre déjà de maladies dues à son surpoids, celles-ci doivent bien sûr être traitées, en plus des mesures prises pour diminuer le poids.

Traitement médical

Le traitement de l’obésité peut être médical ou chirurgical, mais se fait dans tous les cas sur deux axes: comportemental et diététique. Toute thérapie débute par une prise de conscience du trouble alimentaire –le patient vit souvent dans le déni du problème– puis vise un changement des habitudes alimentaires et du mode de vie (reprise ou augmentation de l’activité physique régulière, meilleure gestion du stress). La durée et le succès du traitement dépendent du degré du trouble alimentaire et de l’investissement du patient. La prise en charge s’effectue par une équipe pluridisciplinaire (endocrinologue, diététicien/nutritionniste, psychothérapeute, physiothérapeute, etc.). Cette prise en charge individualisée et globale comporte:

• des conseils diététiques pour réduire et/ou stabiliser le poids;
• une psychothérapie, par exemple thérapie cognitivo-comportementale pour comprendre et traiter les troubles du comportement alimentaire;
• un programme d’exercices physiques et de physiothérapie;
• un traitement médicamenteux.

Médicaments

Aujourd’hui, seul l’orlistat (Xenical^®) est autorisé comme traitement de l’obésité, en Europe du moins. Il est utilisé en association à un traitement conservateur, en particulier une prise en charge diététique visant à réduire l’apport en graisses, lorsque le taux de graisse corporelle du patient est important (IMC > 30 kg/m²). Son principe actif réduit l’absorption des lipides au niveau de l’intestin. Les effets indésirables –selles huileuses et flatulences– surviennent surtout en cas d’alimentation trop grasse, ce qui peut inciter le patient à manger moins gras, mais ils sont aussi responsables de nombreuses interruptions de traitement. De nombreux autres médicaments (avec plus ou moins de succès) sont utilisés aux USA notamment pour traiter l’obésité.

Traitement chirurgical

Les diverses techniques de chirurgie bariatrique ont pour résultat de réduire la quantité de nourriture que l’on peut ingérer et/ou l’absorption des aliments, et agissent de ce fait sur le métabolisme. Le choix de l’intervention adéquate dépend, entre autres, de l’IMC du patient, de son âge, de la répartition de la masse graisseuse, de la présence de maladies associées, de sa maturité psychoaffective ainsi que de ses attentes et de ses préférences.

L’efficacité de la chirurgie bariatrique est reconnue en ce qui concerne la perte de poids, la diminution ou la disparition des comorbidités et une augmentation de l’espérance de vie. Le patient peut bénéficier d’une telle intervention, remboursée par l’assurance-maladie de base, en cas d’obésité de classe II ou III selon l’OMS (IMC > 35 kg/m²), et après l’échec d’un traitement médical pendant au moins deux ans. La bonne préparation du patient et sa motivation sont en effet essentielles pour la réussite à long terme de l’intervention. Trois techniques sont aujourd’hui majoritairement employées:

1. Le court-circuit gastrique ou by-pass gastrique: C’est actuellement la méthode de référence. Elle consiste à réduire la capacité de l’estomac et à le relier au jéjunum (une partie de l’intestin grêle) pour limiter l’absorption des nutriments par l’intestin grêle. Le court-circuit permet une plus grande perte de poids, durable, et un meilleur contrôle des maladies liées à l’obésité que la gastrectomie en manchon.
2. La gastrectomie en manchon ou sleeve gastrectomy: Relativement simple, cette chirurgie restrictive irréversible est toujours plus répandue, notamment dans les pays où se pratique un grand nombre d’interventions gastriques. Elle consiste à ôter la majeure partie de l’estomac pour ne laisser en place qu’un tube étroit (manchon) réduisant la quantité d’aliments qu’on peut avaler. On manque toutefois de recul sur son efficacité, les risques et complications à long terme. Cette technique peut en revanche être indiquée chez des patients à haut risque ou souffrant d’obésité extrême (IMC > 60 kg/m²), vu qu’elle peut être réalisée plus rapidement qu’un by-pass gastrique.
3. Le cerclage gastrique ajustable (anneau gastrique): Un anneau ajustable est posé autour de l’estomac et réduit la quantité d’aliments que l’on peut ingérer sur un laps de temps donné. Cette technique réversible est associée à des complications fréquentes et peut nécessiter une nouvelle intervention chirurgicale. Pour ces raisons, elle n’est plus recommandée.

Chirurgie plastique

Après une prise en charge conservatrice ou chirurgicale, une intervention est généralement nécessaire pour diminuer l’excès de peau dû à la perte massive de poids. Cela pour des raisons esthétiques, médicales et de bien-être: les profonds plis de peau excédentaire, disgracieux, peuvent aussi provoquer des dermatites à répétition ou rendre certains gestes pénibles (par exemple difficultés à s’habiller avec une sorte de tablier de peau de 20 à 30 cm de longueur au niveau du ventre).

En Suisse, la chirurgie réparatrice est prise en charge par l’assurance-maladie seulement si l’excès de peau cause des problèmes de santé, comme des abcès ou des infections cutanées (25% des cas).

Sans un suivi médical, et en l’absence de changement des habitudes alimentaires et du mode de vie sur le long terme, la personne obèse risque fortement de développer diverses maladies graves, potentiellement mortelles. Elle peut aussi souffrir de handicaps physiques (mobilité réduite, perte de musculature, etc.). Non soigné, le trouble du comportement alimentaire risque encore d’entraîner ou d’aggraver des problèmes d’ordre psychologique (mauvaise image de soi, dépression, idées suicidaires, etc.) voire des maladies psychiatriques, ainsi que de la toxicomanie ou de l’alcoolisme.

Suivi et complications chirurgicales

Quelle que soit la chirurgie utilisée, le patient nécessitera un suivi à vie, et cela auprès d’un spécialiste de l’obésité au moins pendant les cinq ans suivant l’intervention.

Outre les complications inhérentes à toute intervention chirurgicale, la chirurgie bariatrique peut être associée à de nombreuses complications. De plus, elle entraîne des carences nutritionnelles et vitaminiques à cause de la réduction importante de l’absorption des nutriments. Cela nécessite souvent la prise de compléments alimentaires et de traitements vitaminés à vie. A défaut, le patient encourt des problèmes de santé, tels des dommages neurologiques graves (carences en vitamine B12, voire en acide folique) ou de l’ostéoporose (carences en calcium).

Perdre massivement du poids et changer d’image corporelle a également un fort impact psychologique sur le patient –et sur la perception qu’en a son entourage– auquel il devra être préparé.

L’apparition et l’évolution d’une obésité peuvent être, du moins partiellement, influencées par une alimentation équilibrée (pas trop grasse ni sucrée) et un rapport sain à la nourriture dès la prime enfance, ainsi que par un mode de vie sain:

• manger de tout, mais sans excès (et sans oublier fruits et légumes!);
• manger seulement lorsqu’on a faim, et suffisamment lentement pour laisser s’installer le sentiment de satiété. Eviter de se resservir et apprendre à «laisser des restes»;
• manger aux heures de repas et collations seulement, en évitant le grignotage entre deux (devant l’écran, la télévision, etc.);
• réduire les facteurs de stress ou apprendre à mieux gérer le stress;
• exercer une activité physique régulière (30 minutes par jour au moins, qu’on peut fractionner aussi en 3 x 10 minutes). On peut l’intégrer facilement également dans son quotidien, par exemple en prenant les escaliers au lieu de l’ascenseur, en descendant du bus un ou deux arrêts avant sa destination, en ne prenant pas sa voiture pour de courts trajets, en jouant avec ses enfants, en jardinant ou en promenant son chien, etc.

Lorsqu’un surpoids est déjà installé

Si l’on est déjà en surpoids (IMC 25 - 29,9 kg/m²), il faut éviter les régimes draconiens (effet yoyo). Comme indiqué, une alimentation équilibrée associée à une activité physique régulière permettent de prévenir ou limiter l’obésité et de stabiliser le poids. Les personnes qui n’y parviennent pas sans aide devraient consulter leur médecin qui les adressera à un spécialiste le cas échéant.

Si les valeurs de l’IMC et du tour de taille indiquent un surpoids ou une obésité, le médecin cherchera à identifier les facteurs de risques d’autres maladies, notamment par un bilan sanguin.

Pour aller plus loin:

• «Chirurgie bariatrique en 2013: principes, avantages et inconvénients des interventions à disposition», Michel Suter, Vittorio Giusti, Rev Med Suisse 2013;658-663.
• «Chirurgie de l’obésité: le suivi à vie des opéré(e)s est indispensable», Planète Santé, 21/01/2015.
• «Activité physique et santé», brochure gratuite (OFS 2014) à télécharger sur http://www.hepa.ch
• Bien manger pour ma santé. Guide pratique pour une cuisine équilibrée, Ed. Médecine et Hygiène, 2015, Prix: 22 CHF.