Maman, j’ai fait pipi dans ma culotte

Nombreux sont les enfants qui rencontrent des troubles mictionnels, entendons par là des fuites urinaires le jour –les fameux pipis aux culottes– ou des draps mouillés la nuit. Chez les moins de cinq ans, ces symptômes sont physiologiques, c’est-à-dire normaux et dus aux étapes plus ou moins longues de l’acquisition de la propreté. L’acquisition de la propreté, de jour comme de nuit, se fait en effet progressivement, et à un rythme différent entre filles et garçons. A 4 ans, 98% des filles et 88% des garçons sont propres le jour. A l’âge de 6 ans, ce sont respectivement 96 et 94%. Il arrive qu’après une période de propreté (de six mois au moins), certains enfants recommencent à faire pipi aux culottes. Il n’est pas rare que les troubles s’installent au début de l’école. 4 à 6% des garçons et 3-6% des filles de plus de 6 ans présentent ce qu’on appelle une incontinence secondaire le jour. Il faut s’en inquiéter, et consulter le pédiatre si cela perdure.

La nuit, le jour ou les deux?

Pipi aux culottes le jour (incontinence urinaire diurne) et la nuit (énurésie nocturne) sont deux troubles différents. Ils peuvent certes coexister chez un même enfant, mais les causes et les traitements ne sont pas les mêmes. Déterminer de quel type d’incontinence souffre l’enfant et la nature de ses symptômes est la première étape de la prise en charge. L’énurésie nocturne isolée ne représente pas une inquiétude médicale à proprement parler et nécessite peu voire pas d’investigations particulières. Une diminution des apports hydriques le soir, une petite alarme («pipi-stop») qui réveille l’enfant lorsque le pipi commence à couler dans son lit, ou, en deuxième intention, des médicaments, pourront l’aider à rester propre la nuit (lire aussi «Pipi au lit: à quand la propreté?»).

Pour ce qui est des fuites urinaires le jour, il s’agira d’abord d’écarter une pathologie organique sous-jacente (infections, malformation rénale, etc.), grâce à un examen clinique et à un examen urinaire. Si nécessaire, des examens complémentaires (échographie des reins, scintigraphie urinaire, débimétrie, etc.) seront réalisés. Puis, le pédiatre cherchera à évaluer, par exemple à l’aide d’un calendrier mictionnel sur 48 heures, les apports hydriques de l’enfant et la fréquence de ses mictions. Il essaiera également de comprendre comment les accidents surviennent et s’il existe des situations qui les favorisent (moments de la journée ou lieux particuliers). L’enfant sent-il quand il a besoin d’aller aux toilettes? Se retient-il longtemps avant d’y aller? Arrive-t-il trop tard aux toilettes? A-t-il des besoins urgents? Pousse-t-il pour faire pipi? Perd-il de petites gouttes d’urine ou de grandes quantités? sont quelques-unes des questions qu’il s’agira d’éclaircir.

Un problème complexe

Ces fuites incontrôlées peuvent en effet s’exprimer de différentes manières. On distingue de manière grossière les troubles de stockage des troubles de vidange de la vessie. Chez certains enfants, les accidents sont dus à une vessie hyperactive ou immature ou dont la capacité est, pour des raisons physiologiques (parfois familiales), petite. Classiquement, ces enfants ont des besoins urgents, fréquents (plusieurs fois par heure), s’accroupissent ou gigotent pour se retenir. Dans ce cas, les fuites sont généralement de petites quantités. Les enfants qui souffrent de rétention ont de leur côté tendance à retarder le moment d’aller aux toilettes, car ils préfèrent jouer. A terme, la vessie s’agrandit. Ils ont eux aussi des urgences, mais avec des fuites de grandes quantités, leurs mictions sont peu fréquentes et incomplètes. Ils perdent peu à peu la sensation de la vessie qui se remplit ainsi que l’envie d’uriner. Dans d’autres cas encore, c’est la vidange de la vessie qui pose problème (vessie paresseuse): mictions peu fréquentes, difficultés à uriner, faiblesse du jet urinaire, et contractions abdominales pour déclencher la vidange.

Mais parfois, plusieurs de ces mécanismes sont associés. Ou alors, les troubles fonctionnels de départ (problèmes de stockage ou de vidange de la vessie) évoluent et les symptômes se recoupent. Aussi, des complications telles que des infections urinaires à répétition par exemple peuvent alors apparaître, raison pour laquelle il est important de consulter son pédiatre après une infection urinaire.

Une baisse de l’estime de soi

Au niveau psychologique, la persistance des troubles mictionnels peut générer un grand stress pour l’enfant en âge scolaire et entraîner des conflits avec ses parents. On constate fréquemment une baisse d’estime de soi de ces jeunes patients. Du côté des parents, «le fait que les traitements soient longs et la prise en charge complexe, peut être décourageant, ajoute le Dr Paloma Parvex, médecin responsable de l’unité de néphrologie pédiatrique aux Hôpitaux universitaires de Genève (HUG). Mais il faut absolument déculpabiliser l’enfant, car il n’y peut rien», souligne la spécialiste.

De mauvaises habitudes

Les fuites urinaires diurnes peuvent –si une cause organique a pu être exclue– être dues à un mauvais comportement mictionnel qui se serait installé durant la phase d’acquisition de la propreté. La mise en place de mesures comportementales est alors centrale pour les corriger. Il est en effet primordial d’encourager l’enfant et l’habituer à ressentir le besoin d’uriner et à ne pas attendre pour aller aux toilettes régulièrement (au minimum six fois par jour). On lui conseillera de boire suffisamment durant la journée (sans excès), de prendre son temps pour faire pipi, de ne pas pousser, mais au contraire d’apprendre à se relâcher, d’être correctement assis sur les toilettes, avec les jambes écartées, et de poser ses pieds au sol ou sur une banquette. Si cela ne suffit pas, des séances de physiothérapie (méthode Bio-feed-back) pourront être prescrites pour que l’enfant (dès 6-7 ans) améliore son comportement mictionnel. Il existe également des montres qui vibrent pour rappeler à l’enfant d’aller aux toilettes, et plus classiquement des médicaments, si les mesures évoquées ci-dessus ne suffisent pas.

Il se peut aussi que les conditions posent problème et que l’enfant se retienne d’aller aux toilettes: «L’enfant est gêné par des WC sales, mixtes, qui se trouvent loin de la classe, ou il ne va pas aux toilettes par peur de demander l’autorisation», ajoute le Dr Parvex. Il s’agit pour le pédiatre d’explorer le contexte afin de débloquer la situation.

Qui consulter?

Dans un premier temps, il est important d’en parler à votre pédiatre qui évaluera s’il est nécessaire de vous référer à un spécialiste en néphrologie pédiatrique; une telle consultation spécialisée existe aux HUG. Il existe également une consultation des troubles mictionnels par des infirmières spécialisées qui proposent un accompagnement thérapeutique aux enfants afin de faciliter leur quotidien, surtout en ce qui concerne l’aspect pratique. Les médecins spécialistes prennent quant à eux en charge les cas les plus complexes, relevant d’une pathologie médicale sous-jacente.

Même si la prise en charge des troubles mictionnels peut être longue et complexe, ceux-ci finissent par disparaître dans la plupart des cas.