Arthrose du genou: faut-il opérer ou pas?

Vous souffrez d'arthrose du genou (ou gonarthrose) avec des antécédents de «verrouillage»? Les directives actuellement en vigueur recommandent le plus souvent une intervention par arthroscopie. Est-ce véritablement indispensable? La chirurgie doit-elle être une option systématique? Ne faut-il pas lui préférer des exercices spécifiques de renforcement musculaire? Où se situe le meilleur rapport coût-efficacité?  

Des chercheurs danois et suédois ont cherché à répondre à ces nombreuses questions dans les colonnes du British Medical Journal¹ à partir de la lecture de la littérature scientifique portant sur l’efficacité comparée de l’arthroscopie et de l'exercice physique articulaire. Les auteurs de cette publication expliquent avoir effectué une revue complète de la littérature publiée sur ce thème précis entre 2000 et 2014. Puis ils ont procédé à une «méta-analyse» pour évaluer l’efficacité respective des deux options thérapeutiques. Au total, leur méta-analyse a porté sur 1270 personnes, âgées de 50 à 63 ans et souffrant d’arthrose du genou.

Leur analyse permet de constater que l’arthroscopie et l’exercice permettent d’améliorer sensiblement les symptômes. L’arthroscopie permet toutefois d’obtenir un meilleur contrôle de la douleur une fois passée la période post-opératoire, dans les deux années qui suivent l’intervention. En revanche, elle est associée à des effets secondaires parmi lesquels on trouve les thromboses veineuses profondes (4,13 cas/1000), l’embolie pulmonaire (1,45/1000) et des possibles problèmes infectieux. Les auteurs estiment que cette meilleure gestion de la douleur ne justifie pas véritablement le recours systématique à la chirurgie arthroscopique. Cette intervention devrait selon eux être réservée aux patients ayant des antécédents bien établis de «verrouillage mécanique». Pour les auteurs suédois et danois, ces résultats ne sont pas de nature à modifier les grandes lignes directrices actuellement en vigueur des recommandations officielles. Mais ils devraient toutefois pousser les médecins et leurs patients à bien réfléchir avant de faire le saut de la chirurgie.

Médicaments inefficaces

Qu’en est-il de l’arthrose en elle-même? En France le mensuel Prescrire vient de publier une analyse établissant que les médicaments dits «antiarthrosiques» commercialisés en France «n'ont pas d'action démontrée ni sur les symptômes ni sur l'évolution de l'arthrose» – et ce alors qu'ils exposent à des effets indésirables. Ces médicaments sont à base de chondroïtine, de diacéréine, de glucosamine, ou encore d'insaponifiables d'avocat et de soja. Ils sont autorisés, selon les médicaments, dans l'arthrose de la hanche ou du genou. Depuis mars 2015, ces médicaments ne sont plus remboursables.

«En pratique, ces substances ne sont pas utiles pour les patients, affirme Prescrire. Il n'y a pas grand-chose à en attendre au-delà d'un effet placebo, ni sur les symptômes ni sur l'évolution de l'arthrose, si ce n'est des effets indésirables, par exemple: diarrhées, hémorragies digestives et hépatites avec la diacéréine, hypersensibilités et hépatites avec la glucosamine.»

Pour ce mensuel «indépendant de l’industrie pharmaceutique» d’autres voies sont à prendre quand il s'agit de soulager les douleurs de l'arthrose. Quand un médicament par voie orale paraît souhaitable, il conviendrait de préférer le paracétamol en première ligne. L'ibuprofène ou le naproxène auraient une efficacité démontrée au-delà d'un effet placebo et un profil d'effets indésirables acceptable (à condition de maîtriser leur posologie). C’est d’ailleurs aussi l’avis de la Haute autorité française de santé.

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1. La publication intégrale (en anglais) du British Medical Journal est disponible ici: «Arthroscopic surgery for degenerative knee: systematic review and meta-analysis of benefits and harms»

2. Le résumé de la publication dePrescrireest disponible à cette adresse: http://www.prescrire.org/fr/3/31/49964/0/NewsDetails.aspx