Participation aux coûts

Dans l’assurance de base, la participation aux coûts est composée comme suit:

1. la franchise annuelle : il s’agit du montant à payer par l’assuré avant que l’assurance n’intervienne. Selon le type d’assurance choisi, la franchise peut varier de 300 à 2’500 francs pour un adulte et de 0 à 600 francs pour un enfant.

2. la quote-part : il s’agit d’un pourcentage de la facture qu’il reste à payer par l’assuré, lorsque l’assurance intervient et prend en charge les coûts. La quote-part s’élève à 10% des coûts dépassant la franchise. Le montant maximal annuel de la quote-part s’élève à 700 francs pour les adultes et à 350 francs pour les enfants. Une fois ce plafond atteint, plus aucune participation n’est demandée à l’assuré

3. les frais en cas d’hospitalisation : une contribution aux frais de séjour, échelonnée en fonction des charges de famille, est facturée à l’assuré lors d’un séjour hospitalier. (Les personnes seules sans charges de famille doivent s’acquitter de 15 francs / jour de frais d’hospitalisation. Pourquoi cette différence par rapport aux autres?)

Ces montants sont dus pour tous les frais médicaux pris en charge par l’assurance-maladie de base. La participation aux coûts est également prévue en cas de prestation liée à un accident, si l’assuré est couvert à ce titre par son assurance-maladie de base.

Attention : la participation est due pour chaque année civile. La date du traitement est déterminante pour la perception de la franchise et de la quote-part. Si la franchise est atteinte en fin d’année, le compteur repart à zéro en début d’année, même s’il s’agit du même traitement qui se poursuit.

A noter encore que le Conseil fédéral peut prévoir, entre autres, une participation aux coûts plus élevée pour certaines prestations, une réduction ou une suppression de la participation aux coûts des traitements de longue durée et du traitement de maladies graves.

Et l’assurance complémentaire ?

Dans l’assurance complémentaire, la participation aux coûts est fixée dans le contrat et varie d’un assureur et d’un type d’assurance à l’autre. Il est donc important de vérifier le contrat et ses conditions générales. Il faut encore noter que la loi ne permet pas de s’assurer en complémentaire pour couvrir la participation aux coûts de l’assurance-maladie de base.

Bases légales

• art. 64 LAMal
• art. 103 ; art. 104 OAMal