Tuberculose

La tuberculose est actuellement encore une maladie infectieuse très répandue dans le monde et une des causes majeures de décès (8 à 9 millions de nouveaux malades et 1.5 à 2 millions de décès par année). La fréquence de la maladie est très inégalement répartie dans le monde. Dans les pays occidentaux comme la Suisse, on compte entre 5 et 10 malades pour 100'000 habitants par an, tandis que dans certains pays d’Afrique et d’Asie, et encore plus dans des milieux à risque comme les prisons de plusieurs pays, le nombre de malades est nettement plus élevé (500-1000 malades pour 100'000 personnes).

La tuberculose atteint le plus souvent les poumons, mais parfois aussi d’autres organes (ganglions lymphatiques, plèvre, système nerveux, os, articulations, reins). L’homme est le réservoir habituel de l’infection, mais certains animaux (en particulier les bovins) peuvent aussi  être atteints. La maladie est contagieuse et se transmet d’un individu à un autre par voie aérienne, lorsqu’un malade atteint de tuberculose pulmonaire tousse et expulse dans l’air des particules chargées de bactéries vivantes qui peuvent être inhalées par une autre personne. Les malades atteints de tuberculose d’autres organes ne peuvent pas transmettre les bactéries à l’extérieur et ne sont donc pas contagieux.

La tuberculose se développe en deux temps : après l’inhalation de particules infectieuses (contenant des bactéries vivantes), le corps développe une réaction de défense qui bloque en général la multiplication des bactéries. De ce fait, le plus souvent, et tant que ses défenses immunitaires sont efficaces, l’individu infecté ne développe pas la maladie. Ce stade est couramment appelé « infection latente ou tuberculose latente ». A ce stade, les personnes infectées ne sont pas malades et ne ressentent aucun trouble de santé. Malheureusement, les bactéries peuvent rester vivantes longtemps dans l’organisme et recommencer à se développer lentement, après plusieurs mois ou années, en particulier si les défenses immunitaires sont affaiblies. Il s’agit alors du stade de la maladie tuberculeuse ou de la tuberculose active. La cause la plus importante de la baisse des défenses immunitaires est le VIH (virus de l’immunodéficience humaine, ou virus du sida), mais d’autres maladies, certains médicaments ou encore une consommation excessive d’alcool peuvent également affecter le système immunitaire. Le tabagisme diminue l’efficacité des défenses immunitaires du système respiratoire et augmente également les risques de développer la tuberculose après une infection.

Si elle est correctement traitée, la tuberculose guérit dans la majorité des cas. En revanche, sans traitement, au moins un malade sur deux décède, parfois après une évolution de plusieurs mois ou années.

La tuberculose active se développe lentement et s’accompagne de symptômes généraux (fièvre, fatigue, perte d’appétit, amaigrissement, transpirations nocturnes) et de symptômes locaux associés aux organes touchés.
Si la maladie est localisée aux poumons, les malades présentent une toux accompagnée de rares crachats, parfois teintés de sang (hémoptysie), de douleurs thoraciques et d’un essoufflement.
Si l’infection atteint d’autres organes, les malades peuvent se plaindre de douleurs osseuses ou digestives, d’un gonflement des ganglions lymphatiques, de troubles nerveux ou de brûlures urinaires persistantes.

L’intensité des symptômes est variable et elle est en général lentement progressive, sur plusieurs semaines ou mois.

Aucun symptôme n’est typique de la tuberculose. Une bronchite chronique, un cancer ou une autre infection chronique peuvent provoquer des symptômes semblables.

La tuberculose est due à une bactérie (mycobactérie) nommée Mycobacterium tuberculosis ou M. tbc ou « Bacille de Koch » (du nom de Robert Koch, qui identifia le germe en 1882).
La bactérie tuberculeuse se développe obligatoirement dans un organisme vivant, mais elle peut survivre quelques jours ou semaines dans l’environnement en milieu obscur. Elle est rapidement tuée par la lumière (rayons ultraviolets, lumière solaire). La bactérie tuberculeuse se multiplie lentement, ce qui explique à la fois la lenteur du développement de la maladie et la longue durée du traitement médicamenteux. La bactérie a besoin d’oxygène pour sa croissance, elle se développe donc mieux dans les poumons (présence d’air) ou les organes bien irrigués.

L’un des grands problèmes actuels au niveau mondial est l’augmentation du nombre de malades atteints d’une tuberculose dite tuberculose multirésistante ou MDR-TB (pour multidrug resistant tuberculosis) : la maladie est alors due à des bactéries qui ont développé une résistance aux principaux médicaments antituberculeux.
Ces résistances sont la conséquence d’erreurs préalables dans la prise en charge (traitements inadéquats, emploi de médicaments inefficaces, interruptions précoces du traitement). Une fois devenues résistantes aux médicaments, les bactéries peuvent se transmettre d’un malade à d’autres personnes et provoquer une tuberculose qui sera d’emblée résistante au traitement habituel.
Une pareille situation est très rare dans les pays occidentaux (environ 1% des malades) mais se rencontre avec une plus grande fréquence dans certaines régions du monde (Europe de l’Est, Asie centrale et du Sud-Est). L’Organisation Mondiale de la Santé estime qu’un demi-million environ de malades sur les 9 millions de tuberculeux sont atteints de telles formes résistantes.

Pour développer une tuberculose, il faut obligatoirement avoir été en contact avec un malade atteint de tuberculose pulmonaire ou avec du matériel contenant des bactéries vivantes (accident de laboratoire).

Le risque d’avoir la tuberculose dépend donc avant tout de la probabilité d’être en contact avec un malade, de la durée de ce contact et de la qualité de ses propres défenses immunitaires. On estime qu’il faut séjourner plusieurs heures dans un même lieu fermé et non ventilé qu’un malade non traité pour courir un risque de contamination (en plein air, il n’y a pas de risque de contamination) . Une personne infectée (stade de tuberculose latente), mais dont les défenses immunitaires sont intactes, court ensuite un risque de 10% environ de développer à son tour la tuberculose active. Ce risque peut être de 100% chez les personnes immunodéprimées (infection par le VIH, chimiothérapie anticancéreuse ou autre traitement diminuant fortement les défenses de l’organisme).
Dans la plupart des cas, la tuberculose se développe au cours des deux ans qui suivent le contact, mais parfois beaucoup plus tard.

Dans les pays occidentaux, où la maladie est rare, seules les personnes proches d’un malade (membres de la famille, personnel de soins et d’assistance) courent un risque d’être infectées et de développer la maladie. Dans certains pays ou des milieux particuliers où la maladie est plus répandue, le risque de contamination est plus grand et les habitants (ou les prisonniers et les voyageurs) peuvent être infectés sans le savoir par un malade qui n’est pas encore traité.

Une fois le traitement adéquat commencé, le risque de transmission de la tuberculose diminue rapidement. En pratique, un malade qui prend son traitement depuis 2 à 3 semaines et qui ne tousse plus n’est plus considéré comme contagieux.

Le traitement de la tuberculose active est composé d’antibiotiques spécifiques actifs contre la mycobactérie tuberculeuse. Plusieurs médicaments doivent être administrés en association pour éviter le risque de développement de résistances de la part des bactéries et pendant une période prolongée (plusieurs  mois) en raison de la lenteur de la croissance des bactéries. Grâce aux progrès thérapeutiques, la durée du traitement est généralement de six mois, alors qu’elle était de 2 ans environ dans les années 1950.

Le traitement standard, recommandé par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et appliqué partout dans le monde, comprend deux phases :

• une phase intensive avec quatre médicaments principaux (isoniazide, rifampicine, pyrazinamide et éthambutol), administrés ensemble pendant deux mois.
• une phase d’entretien, obligatoire durant quatre mois, avec deux médicaments (isoniazide et rifampicine).

La première phase a pour but de rendre le malade non contagieux le plus rapidement possible pour éviter la propagation de la maladie aux proches. La seconde vise à éliminer de l’organisme les germes encore vivants, pour éviter un risque de rechute.

Si elle est correctement traitée et si la bactérie est sensible aux médicaments, 98% des malades guérissent. Si le germe résiste à certains médicaments (tuberculose multirésistante) ou si le malade ne tolère pas le traitement, il faut employer d’autres antituberculeux (dits médicaments de réserve), moins efficaces et plus coûteux. Le traitement peut alors être plus long (parfois jusqu’à deux ans) et le résultat moins bon.

Le traitement est généralement bien toléré, mais le malade peut ressentir temporairement des troubles digestifs, une fatigue ou des troubles nerveux qui disparaissent à l’arrêt du traitement. Malgré cela, la plupart des malades recommencent à s’alimenter normalement et reprennent du poids dès les premières semaines de traitement. Ils se sentent dans leur état normal après un à deux mois. Il est malgré tout très important de poursuivre le traitement jusqu’à son terme (fin de la seconde phase) même si le malade ne ressent plus aucun trouble après quelques semaines déjà, en raison du risque de rechute associé à une interruption prématurée du traitement.

Le traitement de la tuberculose débute le plus souvent en milieu hospitalier. Le malade est isolé pour protéger son entourage et pour s’assurer de l’efficacité et de la bonne tolérance du traitement. Une fois les risques de contagion écartés, le traitement se poursuit de façon ambulatoire, sous contrôle médical régulier.

Si les malades sont également atteints d’une autre maladie, en particulier s’ils sont infectés par le VIH, le traitement comprend alors également d’autres médicaments. L’infection par le VIH, le diabète, la consommation excessive d’alcool rendent le traitement de la tuberculose plus difficile ; ils peuvent diminuer les chances de guérison.

Si le malade est fumeur, la guérison de la tuberculose est plus lente et la période de contagiosité est plus longue. Il est donc recommandé aux fumeurs de cesser de fumer pendant le traitement de la tuberculose.

Il n’existe aucune alternative sérieuse au traitement de la tuberculose par des médicaments antibiotiques (aussi appelés médicaments antituberculeux). L’homéopathie, l’acupuncture, la naturopathie n’ont jamais démontré la moindre efficacité dans ce domaine et ne sont donc pas recommandées comme traitement de la tuberculose. Le traitement chirurgical (excision d’une zone de poumon malade ou de ganglions lymphatiques), souvent utilisé avant l’introduction des médicaments antituberculeux, n’est nécessaire que dans de très rares cas de complications (par exemple de nombreuses et fréquentes expectorations (crachats) contenant du sang ou une résistance des bactéries aux médicaments antituberculeux).

Après des années de stagnation, la recherche sur les traitements a fait des progrès récents et il est possible que de nouveaux médicaments permettent d’envisager un traitement plus rapide et plus facile dans les années à venir.

Sans traitement, la moitié au moins des tuberculeux décèdent dans les mois qui suivent le développement de la maladie. Pendant cette période, les malades non traités représentent un risque de contagion sérieux pour les proches. Cela explique en partie pourquoi, avant la découverte des médicaments antituberculeux (vers 1950), la maladie était très répandue dans la population, en particulier chez les jeunes adultes qui contaminaient leurs enfants avant de décéder. Au début du 20^e siècle, la tuberculose était la cause du décès de près d’un quart de la population des pays occidentaux, pour la plupart des jeunes adultes. Dans les pays où l’accès aux médicaments efficaces est limité ou difficile pour des raisons de coûts, de disponibilité, de distribution ou de troubles civils, la tuberculose reste une cause importante de décès.

Avec un traitement approprié et bien suivi, l’immense majorité des malades guérissent. Si le traitement a été administré dans une phase encore peu avancée de la maladie, il n’y a pas de séquelle. En revanche, si la maladie a eu le temps de progresser avant le diagnostic et l’administration d’un traitement adéquat, la tuberculose peut laisser des traces plus ou moins importantes (cicatrices ou destruction de zones de tissu pulmonaire, déformations osseuses, cicatrices d’infection des ganglions lymphatiques). Certains malades peuvent même évoluer vers une insuffisance respiratoire en raison de l’importance de la destruction des poumons, alors même que l’infection est totalement guérie.

Prévention de la maladie (= prévention primaire)

La prévention de la tuberculose consiste, en théorie, à éviter les lieux et les circonstances où il existe un risque de respirer un air qui pourrait contenir des bactéries tuberculeuses. Ceci n’est bien entendu possible que de manière très limitée, par exemple en portant un masque dans les salles où sont hospitalisés des malades contagieux, et en assurant une ventilation efficace des locaux où ils séjournent. Dans les faits, la meilleure prévention consiste à raccourcir la période pendant laquelle un malade dissémine des particules infectieuses autour de lui, en assurant un diagnostic rapide et un traitement efficace des personnes atteintes de tuberculose. Ceci est important dans certains milieux à risque, par exemple les prisons, les hôpitaux et les centres où séjournent des personnes qui pourraient être porteuses de la tuberculose sans le savoir. Dans ce contexte, l’assurance d’un accès aux soins sans obstacle administratif ou financier pour les personnes défavorisées provenant de milieux ou de pays à risque est importante, autant pour les malades eux-mêmes que d’un point de vue de santé publique.

La prévention par le vaccin antituberculeux (BCG), qui vise à protéger les personnes exposées du risque de développer une tuberculose active en renforçant leurs défenses immunitaires, a en grande partie échoué. Largement utilisé dans les pays occidentaux entre 1920 et 1980, le vaccin ne protège que très partiellement. Certes, il diminue le risque de maladie grave chez les enfants en bas âge exposés à la tuberculose, mais pas celui de développer la tuberculose active chez les adultes, surtout si l’infection a déjà eu lieu. Dans les pays occidentaux, où la tuberculose de l’enfant est devenue très rare, le vaccin a été abandonné. Il continue à être employé dans les pays à haute endémie, en raison du risque non négligeable que les enfants côtoient des parents atteints de tuberculose.

Chez les personnes infectées par la tuberculose (avec une tuberculose latente), il est possible de diminuer le risque de développer une tuberculose active, soit en renforçant ses défenses immunitaires (traitement antirétroviral des personnes infectées par le VIH par exemple), soit en administrant un traitement dit préventif, plus simple que le traitement complet de la maladie. Un tel traitement est souvent proposé aux proches d’un malade tuberculeux qui ont été contaminés, mais ne sont pas malades, ou au personnel de santé contaminé par un malade. C’est pourquoi, on propose généralement un examen médical aux personnes qui ont été en contact avec un malade tuberculeux dans le cadre familial ou professionnel (examen d’entourage). Un certain nombre de pays occidentaux proposent également le traitement préventif aux jeunes migrants récemment contaminés dans un pays à haute endémie, pour éviter qu’ils ne développent la maladie dans les mois ou les années qui suivent leur arrivée dans un pays occidental.

Prévention des rechutes (= prévention secondaire)

Une fois la tuberculose déclarée (maladie tuberculeuse), il est essentiel de s’assurer de la guérison par un traitement adapté et d’éviter les rechutes. En effet, les malades qui rechutent sont plus souvent atteints d’une bactérie devenue résistante aux médicaments. La prescription d’un traitement adéquat, le suivi attentif du malade jusqu’à la fin du traitement et l’attention portée aux obstacles éventuels au traitement (traitement long, effets indésirables, difficultés financières, administratives ou sociales) font partie des conditions nécessaires pour assurer la guérison du plus grand nombre.

Les symptômes de la tuberculose ne sont pas typiques et peuvent évoquer diverses maladies. Il est donc important que toute personne qui présente les symptômes évocateurs suivants consulte un médecin:

• toux persistante depuis plusieurs semaines, avec ou sans crachats
• émission de crachats contenant du sang
• fièvre persistante ou intermittente avec transpirations nocturnes
• perte pondérale inexpliquée
• douleurs thoraciques persistantes
• gonflement d’un ganglion lymphatique

Comme la tuberculose se développe lentement, il ne s’agit en général par d’une situation urgente. Il est toutefois important de consulter un spécialiste compétent et d’attirer l’attention du médecin sur la possibilité d’une tuberculose (voir : Facteurs de risque).

La plupart des malades atteints de tuberculose ont vécu dans un pays ou un milieu où le risque de contamination est encore important. Ils ont souvent été en contact avec un malade atteint de tuberculose dans le passé, même si le nom de la maladie n’a pas toujours été précisé. Certains ont même déjà reçu un traitement contre la tuberculose. Il est donc très important de décrire au médecin très précisément les situations qui représentent un risque d’exposition, même si le contact remonte à plusieurs années :

• vie commune avec un malade atteint de tuberculose ou d’une maladie pulmonaire grave et lentement évolutive
• voyage ou séjour dans un pays à haut risque (Afrique, Asie centrale et du Sud-Est) et contacts étroits avec la population résidente
• travail dans un hôpital ou une institution de santé dans un pays à haut risque
• séjour ou visites dans des prisons dans des pays à haut risque
• séjour hospitalier et traitement de longue durée pour une maladie pulmonaire

Le médecin pourra également rechercher l’existence d’autres maladies ou de facteurs qui augmentent le risque de tuberculose comme un diabète, une infection par le VIH, une consommation excessive d’alcool, le tabagisme ou la prise de médicaments diminuant l’efficacité du système immunitaire (chimiothérapie anticancéreuse, certains médicaments utilisés pour traiter la polyarthrite rhumatoïde, d’autres maladies rhumatismales ou le psoriasis par exemple).

Comme la tuberculose atteint en général les poumons, le premier examen effectué est la radiographie des poumons. Celle-ci peut montrer des anomalies suspectes, sans pour autant permettre un diagnostic définitif, car d’autres maladies pulmonaires peuvent être à l’origine d'anomalies similaires.

Le diagnostic certain de la tuberculose repose sur l’identification des mycobactéries dans les crachats ou dans un échantillon de matériel biologique par des examens de laboratoire (examen microscopique et culture, tests génétiques d’identification de la bactérie). De tels examens peuvent demander du temps et nécessitent le recours à un laboratoire spécialisé. Il se peut donc que le diagnostic soit posé après plusieurs jours ou semaines.

Un test sanguin (test sanguin IGRA (Interferon-Gamma Release Assay), disponible sous deux formes commerciales : T-SPOT.TB ou Quantiferon) permet d’indiquer si une personne a été contaminée par le germe de la tuberculose mais ne permet pas de déterminer si la personne infectée (tuberculose latente) est en train de développer la maladie (tuberculose active) ou non (ce test ne permet pas de faire la distinction entre une tuberculose latente et une tuberculose active). En règle générale, ce test s’effectue environ huit semaines après un contact avec un malade atteint de tuberculose pulmonaire.

Le test tuberculinique ou test de Mantoux, qui se pratique en injectant dans la peau un extrait de bactéries tuberculeuses, permet également de reconnaître si une personne a été infectée par la tuberculeuse. Ce test a été largement utilisé au cours du 20^e siècle mais il tend à être remplacé par les tests sanguins IGRA, plus sensibles et plus spécifiques. Il est cependant encore utilisé chez l’enfant en cas de contact avec un malade atteint de tuberculose.

D’autres examens de laboratoire, ne servant pas à poser le diagnostic de la tuberculose, mais à évaluer l’état de santé du malade, pourront aussi être effectués :

• avant de débuter le traitement antituberculeux (test VIH ou examens à la recherche d’un diabète), ils permettent de définir les besoins de traitement complémentaires.
• au cours du traitement, ils visent à s’assurer de la bonne tolérance aux médicaments antituberculeux ou à surveiller l’apparition d’effets secondaires.

Pour en savoir plus :

• Ligue pulmonaire suisse et Office fédéral de la santé publique. Manuel de la tuberculose, 3^e édition 2012
• Ligue pulmonaire suisse et Office fédéral de la santé publique. Manuel de la tuberculose, l’essentiel en bref, 1^ère édition 2012

Autres références scientifiques :

• World Health Organization. Treatment of tuberculosis. Guidelines. 4th edition. Geneva: World Health Organization; 2009.
• Migliori GB, Zellweger JP, Abubakar I, Ibraim E, Caminero JA, De Vries G, D'Ambrosio L, et al. European union standards for tuberculosis care. Eur Respir J 2012: 39(4): 807-819.
• Zellweger JP. Current issues in the management of tuberculosis in Europe. Panminerva Med 2013: 55(2): 145-155.