Infertilité

L'infertilité (on ne parle plus aujourd’hui de stérilité) est par définition une difficulté ou une impossibilité à mettre en route une grossesse, respectivement à accoucher d’un bébé à terme, malgré des rapports sexuels réguliers et non protégés (2-3x par semaine ou davantage) pendant une année.

En général, le délai habituel d’une année avant de consulter est raccourci pour les femmes d'âge biologique avancé, afin de ne pas perdre inutilement de temps précieux. C’est pourquoi un délai de 6 mois pour les femmes de 38 ans ou plus est considéré suffisant justifier une consultation.

L’infertilité concerne le couple et pas seulement la femme, comme on le croit souvent : en effet, dans environ la moitié des cas, l'infertilité se trouve entre autres du côté de l'homme. Si l'homme refuse les investigations, aucun traitement ne peut être commencé, parce que celui-ci se décide en fonction des causes de l’infertilité.
Selon la Loi suisse sur la Procréation Médicalement Assistée (LPMA), tout traitement doit faire l'objet d'un consentement des deux partenaires.

L'âge biologique de la femme (qui reflète l’état fonctionnel des ovaires d’une personne, et qui peut être différent de l’âge chronologique) est déterminant pour décider quand lancer des investigations. Si la femme a 38 ans ou plus, on entre en matière déjà après six mois. Pour un couple plus jeune (moins de 35 ans pour la femme), on peut se permettre d'attendre 1 voire 2 ans.
La période entre 35 et 38 ans constitue une «zone grise»; ainsi il peut être tout à fait indiqué de consulter sans respecter le délai d’une année, par exemple pour une femme qui n’aurait pas eu de grossesse avec un premier partenaire malgré un désir d’enfant.

L'infertilité a des implications psychologiques très importantes. Un soutien doit être proposé, pour la femme, pour l'homme ou pour le couple, car la souffrance liée à l'impossibilité d'avoir un enfant peut être très forte. Des complications psychologiques peuvent surtout apparaître dans des contextes de vie difficiles, comme par exemple lorsqu'il existe une attente et une pression sociale énorme vis-à-vis de la venue d'un enfant (selon les cultures et les ethnies), après une IVG (interruption volontaire de grossesse), etc. Une dépression sous-jacente peut s'installer dans le cadre d’une infertilité et surtout après des tentatives infructueuses de traitement. Ces souffrances, ainsi qu'un stress général, peuvent provoquer des troubles du cycle voire même aggraver l'infertilité.

La qualité de vie joue un rôle important, il s'agit de vivre indépendamment du désir d'enfant et ne pas se focaliser trop sur celui-ci.

Les principaux symptômes de l’infertilité sont bien sûr l'impossibilité de déclencher une grossesse ou de l’amener à terme (par exemple grossesse extra-utérine (implantation de l’embryon en dehors de l’utérus), fausse-couche précoce, fausse-couche tardive).

Chez la femme, on peut aussi citer des cycles irréguliers ou le syndrome des ovaires polykystiques (maladie relativement fréquente touchant environ une femmes sur dix en âge de procréer, dans laquelle les follicules ovariens n’arrivent pas à maturité et forment des petits «kystes» (follicules) qui s’accumulent typiquement en forme de couronne dans les ovaires), un déséquilibre hormonal dû à un excès d'hormones masculines qui peut provoquer entre autres des troubles esthétiques comme un hirsutisme (développement d'une pilosité de type masculin), de l'acné, une chute des cheveux) ainsi que des règles très espacées.

L'anorexie comme l'obésité peuvent jouer un rôle, tout comme, plus rarement, un excès de sport (disparition des règles).

Les psychotropes (substance qui agissent sur l’état du système nerveux central) de même que le tabac, le cannabis et d’autres drogues, peuvent perturber le cycle et, chez l’homme, fortement diminuer la qualité du sperme.

Enfin, les traitements des cancers (radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie, ...) ont très souvent une incidence importante sur la fertilité chez la femme et chez l’homme. Aujourd’hui, il est possible de prendre des mesures pour préserver la fertilité avant le début de ces traitements (récolte du sperme, d'ovocytes, voire de tissu ovarien).

Chez la femme, les causes de l’infertilité sont notamment:

• l'âge biologique (réserve ovarienne diminuée), qui interfère avec le développement de l'ovocyte, peut déboucher sur des problèmes génétiques lors du développement de l’embryon et engendrer des fausses-couches ou des trisomies (anomalies chromosomiques dans lesquelles au moins une paire de chromosome comporte trois chromosomes au lieu de deux habituellement)
• des problèmes hormonaux (par exemple une production inadéquate d'hormone thyroïdienne, de prolactine ou d’autres hormones)
• des problèmes mécaniques comme une occlusion de trompes, une malformation utérine, des fibromes de l’utérus, des polypes (tumeurs bénignes), etc.
• l’endométriose, qui peut obstruer les trompes et provoquer de gros kystes, des inflammations, des adhérences, etc.
• des infections génitales, par exemple par des bactéries (gonorrhée, etc.)
• des problèmes génétiques, comme par exemple une translocation (transposition d'un morceau de chromosome sur un autre chromosome qui ne lui est pas apparenté) ou un syndrome de Turner (absence totale ou partielle d'un des deux chromosomes X chez la femme), qui peuvent provoquer par exemple des fausses couches à répétition ou une insuffisance ovarienne.

Chez l'homme, les causes principales sont:

• une qualité de sperme diminuée (réduction du nombre ou de la mobilité des spermatozoïdes), due par exemple à des intoxications (le tabac et le cannabis sont par exemple très toxiques) ou à d’autres causes
• des difficultés d'ordre «mécanique» (transport des spermatozoïdes impossible) comme par exemple en cas d'occlusions des voies séminales (canaux qui transportent le sperme), qui peuvent être secondaires  à des infections par des bactéries (chlamydia, gonocoques, etc.)
• des problèmes sexuels (troubles de l’érection ou de l’éjaculation)
• des problèmes hormonaux comme par exemple un hypogonadisme hypogonadotrope (synthèse insuffisante des hormones sexuelles (testostérone), elle-même secondaire à une diminution de la sécrétion de LH et de FSH par l'hypophyse, une petite glande se trouvant à la base du cerveau)
• des problèmes neurologiques comme une tétraplégie (paralysie des quatre membres) ou une paraplégie (paralysie des deux jambes et de la partie basse du tronc)
• des causes immunologiques, qui peuvent générer des anticorps anti-spermatozoïdes (qui s'attaquent aux spermatozoïdes)
• l'âge peut jouer un rôle, même s'il n'existe pas d'âge limite comme pour les femmes. Une augmentation du risque de fausses-couches peut être imputée aussi à l'âge du père (plus de 40 ans)
• des pathologies génétiques, comme la mucoviscidose, qui peuvent être responsables d’une azoospermie complète (absence de spermatozoïdes dans l’éjaculat) ou d’un nombre de spermatozoïdes très réduit.

Les risques d'infertilité sont également liés, pour les femmes comme pour les hommes, à l’hygiène de vie, à l'alimentation, aux addictions, aux troubles alimentaires (surpoids, anorexie, boulimie), à l'existence de maladies sous-jacentes (diabète, maladies cardiovasculaires ou neurologiques, etc.) et surtout à l'âge biologique. Chez les femmes qui fument, la ménopause survient deux à trois ans plus tôt que chez les non fumeuses.

Traitements médicamenteux

Les médicaments utilisés pour traiter l’infertilité peuvent inclure :

• des antibiotiques et des antiviraux pour lutter contre les infections
• des traitements hormonaux visant à réduire les conséquences d'une production inadéquate de certaines autres hormones (hormone thyroïdienne, prolactine, etc.) sur la fertilité
• des traitements de stimulation ovarienne pour améliorer les troubles de maturation de l'ovule, en utilisant des anti-œstrogènes (substances qui s’opposent à l’effet des œstrogènes) ou des gonadotrophines (hormones qui régulent le fonctionnement des ovaires ou des testicules).

Des traitements adjuvants (pour renforcer l’effet des autres mesures thérapeutiques) peuvent être utiles, tels que par exemple un soutien psychologique, une thérapie des comportements alimentaires, l'arrêt du tabagisme, la prise en charge d'un diabète préexistant pour éviter des malformations, etc.

Traitements non-médicamenteux ou chirurgicaux

Le traitement des problèmes « mécaniques » (liés à une anomalies anatomique des organes) est généralement chirurgical :

• chez la femme il s'agit de supprimer autant que possible tout ce qui gêne la procréation, par exemple les adhérences, les kystes ou les foyers d'endométriose, les fibromes, les polypes, etc. Généralement, ces opérations sont effectuées par voie endoscopique (hystéroscopie (visualisation de l’intérieur de l’utérus), laparoscopie (visualisation de l’intérieur de la cavité abdominale))
• pour les hommes, cela pourrait être la reconnexion chirurgicale des canaux transportant les spermatozoïdes, par exemple à la suite d'une vasectomie (mais les chances de succès sont souvent limitées)
• pour la fécondation in-vitro, le prélèvement des ovocytes se pratique en salle d’opération sous contrôle échographique et (en Suisse romande et en France) sous anesthésie générale.

La principale complication de la procréation médicale assistée réside dans les grossesses multiples: le taux de grossesses gémellaires (jumeaux) après un traitement de fécondation in-vitro (FIV) avec ou sans injection intracytoplasmatique (à l'intérieur de l'ovule) d’un spermatozoïde (ICSI) lors d'un transfert de deux embryons se situe entre 15 et 20%; pour les triplés, il est inférieur à 1%.

Les grossesses multiples sont un problème sérieux, parce que ce sont des grossesses à risque pour une prématurité et d’autres complications chez les bébés et les mères. Contrairement à une idée reçue, ce n’est pas seulement la fécondation in-vitro qui génère des jumeaux et des triplés, mais aussi d’autres traitements comme les stimulations ovariennes hors-FIV (avec ou sans insémination).

La fécondation in-vitro peut induire un syndrome d'hyperstimulation ovarienne (dans environ dans 1% des cas de FIV-ICSI) qui se traduit par la présence excessive et douloureuse de follicules dans les ovaires, des œdèmes (accumulation de liquide dans les tissus cutanés) et la présence de liquide dans le ventre (ascite), une augmentation de la coagulabilité du sang pouvant provoquer notamment des thromboses.

Les études sur le devenir des bébés issus d'une FIV-ICSI ont montré un taux de malformations légèrement plus élevé (1 sur 12 au lieu de 1 sur 15 après conception spontanée), dont la cause est mal connue. Il est actuellement impossible de connaître les effets à long terme pour les enfants FIV-ICSI (par exemple: possible diminution de la fertilité masculine, risque cardiovasculaire, éventuels autres risques), mais des études sur le devenir des enfants FIV-ICSI sont actuellement en cours dans le monde entier.

Avec l’avance de l'âge biologique, surtout des femmes (mais aussi chez l'homme après 40 ans), les fausses-couches sont plus fréquentes.

Les grossesses peuvent être plus compliquées après 35 ans, surtout en cas de grossesse multiple et s’il existe de maladies préexistantes (hypertension, pré-diabète) chez la mère ; cela peut déboucher sur des naissances prématurées. Pour ces raisons et en raison des grossesses multiples, il y a davantage de césariennes après une conception par FIV-ICSI.

Les conséquences psychosociales et économiques des grossesses multi-fœtales (des triplés par exemple) peuvent être importantes, avec des problèmes d'épuisement et d'isolement social, un taux de divorce beaucoup plus élevé, des problèmes économiques, etc.

La femme doit être très attentive à son horloge biologique, car la procréation ne fonctionne pas comme on veut après un certain âge. Même avec l’aide des techniques de FIV-ICSI, les taux de grossesse restent très faibles ! Ensuite, il ne reste souvent plus que la possibilité de tenter un traitement avec don d’ovocyte (à l’étranger car la loi suisse interdit le don d’ovocyte), l’adoption ou une vie sans enfants.

Voir : Je n'arrive pas à avoir d'enfant

Le médecin s'intéressera à savoir si des examens et des traitements (en cours ou passés) ont déjà été effectués pour tenter d’améliorer l’infertilité (apporter si possible les rapports médicaux lors de la première consultation).

L'existence de maladies préexistantes, comme un diabète, ou d'antécédents familiaux de fausses couches ou de difficultés à avoir un enfant, sont également des informations utiles au médecin.

Chez l'homme, le principal examen sera un spermogramme (analyse du sperme), suivi d’un deuxième après un délai de trois mois, qui débouchera, s'il est anormal, sur d’autres examens (bilan hormonal, examen urologique, éventuellement examens génétiques, etc.).

Pour la femme, il s'agira d'une prise de sang (bilan hormonal et analyse d’autres facteurs pouvant être responsables de l’infertilité) tout au début des règles, d’une échographie gynécologique (examen par ultrasons) et de frottis bactériologiques (pour la recherche de bactéries). Si le spermogramme du partenaire est normal, il faudra aussi examiner les trompes pour voir si elles sont perméables.

Informations pour le public

Le site: www.chuv.ch/dgo/umr fourni de nombreuses informations relatives à l’infertilité et à son traitement.

Références scientifiques

• Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. Mark A. Fritz, Leon Speroff. 8th Edition, 2010, Williams and Wilkins.
• Reproductive Endocrinology and Infertility, Handbook for clinicians. Dan I. Lebovic, John David Gordon, Robert N. Taylor. 1^st Edition, 2005, Scrub Hill Press.
• Pregnancy and Birth after ssisted reproductive Technologies. Michael Ludwig. 2002, Springer Verlag, Heidelberg.
• Andrologie. Grundlagen und Klinik der reproduktiven Gesundheit des Mannes E. Nieschlag, H.M. Behre. 3. Auflage, 2009, Springer Verlag, Heidelberg.