Hernie discale

Les disques intervertébraux (situés entre deux vertèbres) sont des sortes d’amortisseurs de la colonne vertébrale composés d’un noyau central gélatineux (appelé « noyau pulpeux ») maintenu en place par une série de lamelles de tissu solide (« anneau fibreux ») situées autour du noyau comme les couches concentriques d’un oignon.

Au niveau de chaque vertèbre, deux racines nerveuses sortent du canal vertébral (une à droite et une à gauche) ; plusieurs racines se regroupent ensuite pour former un nerf, par exemple le nerf sciatique.

Dès l’adolescence, les disques intervertébraux commencent à vieillir (dégénérescence discale). Ce processus de vieillissement est caractérisé par une perte d’eau dans le noyau et des fissures dans l’anneau). La hernie discale survient lorsqu’une partie du noyau pulpeux passe à travers les fissures de l’anneau fibreux. Si cela se produit vers l’arrière, dans le canal vertébral, la hernie se trouve alors à proximité des racines nerveuses qu’elle peut comprimer.

Des hernies discales sont possibles à tous les niveaux de la colonne vertébrale, mais elles sont beaucoup plus fréquentes au niveau lombaire et cervical que dans la partie moyenne (dorsale) de la colonne vertébrale. Au niveau lombaire, 90-95% des hernies se situent à l’un des deux derniers niveaux (entre les 4^e (L4) et 5^e (L5) vertèbres lombaires et/ou entre la 5^e vertèbre lombaire (L5) et la première vertèbre sacrée (S1)).

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Les symptômes les plus courants de la hernie discale lombaire sont :

• Paradoxalement, une absence de symptômes ! En effet 40% de la population qui ne souffre pas de douleurs lombaires a une hernie discale en contact avec une racine nerveuse ou comprimant celle-ci. Pour qu’il y ait des douleurs, il faut, en plus de la hernie discale, la présence d’une inflammation. La plupart des hernies discales disparaîtront sans jamais produire de douleurs.

• Lorsqu’elle produit un symptôme, il s’agit avant tout d’une douleur qui suit le trajet de la racine nerveuse située à proximité de la hernie discale. Le plus souvent c’est une de celles qui forment le nerf sciatique. En conséquence, la douleur descend généralement depuis la fesse jusqu’au pied, le long de la partie postérieure (arrière) ou latérale (extérieure) de la jambe. Cette douleur a tendance à augmenter lorsque la personne bouge, tousse, éternue ou fait des efforts pour aller à la selle. Dans les cas les plus typiques, les douleurs de la jambe s’accompagnent de fourmillements ou d’engourdissement sur la totalité ou une partie du trajet douloureux.
• Une diminution de la sensibilité au toucher (comparée à l’autre jambe), par exemple lorsqu’on se lave.
• Une diminution de la force de la jambe atteinte (comparée à l’autre jambe). Généralement ce sont plutôt les muscles qui font bouger les orteils, le pied ou la cheville qui sont affectés.
• Très exceptionnellement, des difficultés pour uriner ou au contraire des pertes d’urine ou de selles.
• Parfois, mais pas toujours, il y a une douleur lombaire d’accompagnement quelquefois associée à une limitation de la mobilité de la région lombaire, pouvant aller jusqu’au blocage complet, ou une impossibilité de se tenir droit en position debout. Le haut du corps penche généralement en avant et/ou de côté.

ATTENTION : La plupart des douleurs du bas du dos peuvent s’accompagner de douleurs descendant dans la jambe sans inflammation d’une racine nerveuse ni hernie discale. Seule une minorité de ces douleurs du bas du dos (10-20%) sont réellement en lien avec une hernie discale. C’est l’interrogatoire et l’examen clinique du médecin qui permettront de poser un diagnostic et de choisir un traitement approprié.

Généralement, les lésions de l’anneau fibreux se produisent petit à petit au fil des ans. Souvent la personne a déjà eu dans le passé des maux de dos et parfois aussi des blocages aigus de type lumbago. Lorsqu’un disque est affaibli, les symptômes peuvent être déclenchés par un effort, par exemple le fait de soulever une charge en étant penché en avant. Mais les symptômes peuvent aussi apparaître sans cause apparente (dernière goutte qui fait déborder le vase).

Le risque de développer une hernie discale est difficilement chiffrable, surtout depuis que les techniques modernes d’imagerie (scanner ou résonnance magnétique) ont révélé une l’existence fréquente de hernies chez des personnes totalement asymptomatiques (libres de douleurs) au moment de l’examen et dans les années suivantes.

La probabilité d’être opéré d’une hernie discale varie selon les études. En particulier les éléments suivant augmentent le risque :

• la présence d’une hernie discale dans la famille (ce facteur semble spécialement important pour les hernies discales des adolescents)
• le tabagisme
• une grande taille.

On peut envisager le traitement de deux manières :

1) supprimer l’inflammation (médicaments, physiothérapie)

2) supprimer la hernie (chirurgie)

La plupart du temps (chez 90 % des personnes) la première solution suffit. Cela est d’autant plus important que, quel que soit le type de traitement, l’évolution à long terme (1-2 ans) est similaire. Le risque de nouvel épisode (récidive) est également identique.

Traitements médicamenteux

En l’absence de contre-indications, la première étape du traitement consiste à prendre un antidouleur type paracétamol et des anti-inflammatoires type ibuprofène (Brufen, Grefen, Irfen, etc.) ou diclofénac (Ecofenac, Flector, Olfen, Voltarène). Si la douleur est très importante, un dérivé de la morphine est fréquemment ajouté au traitement.

Si la douleur n’est pas suffisamment contrôlée par ces médicaments et dans des situations bien définies, des anesthésiques locaux ou des dérivés de la cortisone sont parfois injectés au niveau de la colonne vertébrale.

Traitements non-médicamenteux

En phase aiguë, le malade bénéficie souvent d’un repos relatif, mais l’alitement strict est déconseillé ! En tous les cas, il devrait être limité à 48 heures au maximum.

Certaines positions permettent généralement de soulager la douleur (elles peuvent varier en fonction de la racine nerveuse enflammée) :

1) position couchée sur le dos, avec les hanches et les genoux fléchis et soutenus par des coussins ou des blocs de mousse

2) position couchée sur le côté, avec les jambes repliées (en position dite fœtale ou en chien de fusil).

Les applications de chaleur ou d’une poche à glace soulagent transitoirement certaines personnes.

Les différentes techniques de physiothérapie ou similaires (ostéopathie ou chiropractie) peuvent avoir leur utilité en fonction des symptômes et du stade de l’évolution.

Pour les personnes les plus handicapées par la persistance de leur douleur, il est possible d’adjoindre un traitement de physiothérapie dite « active », c’est-à-dire constituée essentiellement d’exercices.

Traitements chirurgicaux

Les différentes techniques chirurgicales visent toutes à enlever le fragment de disque déplacé. Il ne s’agit donc pas de réparer le disque lésé, mais de décomprimer le nerf qui souffre au contact du disque et de supprimer l’inflammation.

Evolution

Chez la plupart des personnes (90 à 95%), les douleurs dans la jambe ou dans le bras dues à une hernie discale évoluent favorablement sans opération. Le recours à la chirurgie reste donc exceptionnel. Non seulement les douleurs s’améliorent spontanément (plusieurs mois, voire un an, peuvent s’écouler jusqu’à disparition totale), mais la hernie discale elle-même va aussi disparaître (par un processus de résorption-digestion).

Complication

La plus fréquente des complications (5-10%) est la persistance des douleurs malgré des traitements non chirurgicaux bien conduits. Dans cette situation, d’autres examens seront nécessaires et, s’ils confirment que la douleur est effectivement liée à la présence d’une hernie discale, on pourra envisager une opération.

Moins fréquemment (2-5 %), l’inflammation de la racine nerveuse entraîne une perte de la force musculaire. Lorsque celle-ci est importante, on conseille souvent de procéder rapidement à une opération.

Exceptionnellement (moins de 1/1000), des troubles sphinctériens (rétention ou perte d’urine, perte de selles) peuvent apparaître. Il s’agit alors d’une urgence chirurgicale.

La crainte d’une paralysie totale pouvant mener au fauteuil roulant est un mythe en cas de hernie discale lombaire, car la paralysie est provoquée par une compression de la moelle épinière elle-même. Celle-ci se situe bien dans le canal vertébral au niveau cervical et dorsal (cage thoracique) mais elle ne descend pas jusqu’au niveau des derniers disques lombaires.

Prévention primaire (avant l’apparition d’un premier épisode de hernie discale)

Aucune mesure de prévention primaire ne s’est révélée efficace pour prévenir une hernie discale ou une sciatique. Les supports plantaires, ceintures lombaires (gaines ou corsets), etc. n’ont jamais démontré leur efficacité.

Prévention secondaire (après l’apparition d’un premier épisode de douleur lié à une hernie discale)

Après un premier épisode de hernie discale ou de sciatique, on recommande le renforcement et l’entretien de la musculature du ventre, du dos et des cuisses par la pratique régulière d’exercices appris en physiothérapie, ou par des activités sportives adaptées.

Deux situations sont urgentes et nécessitent une évaluation par le médecin dans les meilleurs délais (heures), y compris en dehors des heures ouvrables :

• En cas d’apparition récente (quelques heures) d’une faiblesse des muscles du pied ou de la cheville ou d’une aggravation progressive de cette faiblesse. Par exemple, si une personne ne parvient plus à marcher sur les pointes des pieds ou les talons, alors qu’elle était capable de le faire la veille ou quelques heures auparavant.
• En cas d’impossibilité ou de difficultés pour vider sa vessie ou ses intestins ou au contraire en cas de perte d’urine ou de selles (altération de la fonction des sphincters de la vessie ou du rectum.

Pour préciser le diagnostic, le médecin s’intéressera en particulier :

• aux circonstances dans lesquelles sont apparus les symptômes et à leur durée
• aux douleurs : fréquence, localisation, irradiation, facteurs déclenchant, éléments qui les soulagent ou les aggravent
• aux symptômes parfois associés aux douleurs : diminution de la force musculaire, difficulté à contrôler ses sphincters, fourmillements, perte de sensibilité.

En fonction des informations recueillies et des résultats de l’examen physique (en général : examen de la colonne vertébrale, des réflexes, de la sensibilité de la peau et de la force musculaire ainsi que des sphincters), le médecin pourra déterminer l’origine de la douleur (hernie discale ou autre problème lombaire). Dans les cas très clairs, il n’est pas nécessaire de réaliser d’autres examens.

En cas de doute ou lorsque l’évolution n’est pas favorable, le médecin pourra décider d’effectuer un ou plusieurs des examens complémentaires tels que : radiographies de la colonne et/ou du bassin, scanner et/ou résonnance magnétique de la colonne, électromyographie (EMG : examen électrique des nerfs des jambes, généralement effectué par un neurologue).

• http://www.eurospine.org/p31000327.html
• http://www.rhumatologie.asso.fr/04-Rhumatismes/grandes-maladies/0C-dossier-mal-de-dos/sommaire-mal-de-dos.asp
• «Le mal de dos. Pour une prise en charge efficace». J.-Y. Maigne-. Elsevier Masson, Paris. 2^e édition 2009
• «Livre de poche de rhumatologie». P.M. Villiger, M. Seitz, Flammarion, 2008