Hépatites B et D

Les hépatites virales sont des maladies inflammatoires du foie causées par différents virus, dont les virus de l’hépatite A, B, C, D ou E et, plus rarement, par d’autres virus, comme par exemple l’herpès simplex, le virus d’Epstein-Barr (qui cause la mononucléose) ou le cytomégalovirus. Ces infections touchent aussi d’autres organes et pas seulement le foie. Elles ne sont pas traitées dans ce chapitre.

Le cours de l’infection d’une hépatite virale est variable. L’infection peut être aiguë (de durée relativement courte) et se résoudre spontanément, mais elle peut aussi devenir chronique et durer plus longtemps, parfois toute la vie (c’est le cas des hépatites B, C et D), particulièrement en l’absence de traitement approprié.

Le temps qui s’écoule entre l’infection par le virus de l’hépatite B ou D et l’apparition des symptômes (période d’incubation) est de un à six mois. 

L’hépatite aiguë(ou de courte durée, c’est-à-dire moins de 6 mois) peut ne pas provoquer de symptômes (70% des cas environ). Lorsqu’elle provoque des symptômes, on peut observer :
 

• une fatigue
• de la fièvre
• une sensation de malaise
• une perte d’appétit
• une perte de poids
• des nausées et/ou vomissements
• des douleurs abdominales sous les côtes à droite
• des douleurs articulaires
• une jaunisse (ictère)
• des démangeaisons (prurit)
• des urines foncées et des selles claires

L’hépatite chronique (ou hépatite prolongée, c’est-à-dire plus de 6 mois), ne provoque souvent pas de symptômes. En revanche, lorsque l’infection a évolué jusqu’au stade de la cirrhose, les symptômes suivants peuvent s’observer :
 

• une fatigue
• une jaunisse (ictère)
• des chevilles enflées
• un abdomen gonflé (ascite)
• un état confusionnel (se manifestant entre autres par des troubles de l’attention, des illusions ou des hallucinations visuelles/auditives, une anxiété et des comportements inadaptés ou dangereux pour la personne ou son entourage)
• l'apparition facile (au moindre petit choc) d’ecchymoses sur la peau
• des saignements prolongés quand la personne se blesse
• une dilatation des veines autour de l’ombilic.

L’hépatite B est une maladie virale provoquée par le virus de l’hépatite B.

Ce virus se transmet essentiellement par le sang ou les sécrétions génitales (sperme et sécrétions vaginales).

Le virus se transmet également de la mère infectée à son nouveau-né.

Dans la plupart des pays industrialisés, dont la Suisse, la transmission par transfusion sanguine est aujourd’hui quasi nulle du fait des contrôles systématiques effectués sur les produits sanguins.

L’hépatite D est provoquée par le virus de l’hépatite D. Ce virus ne se réplique qu’en présence du virus de l’hépatite B, c’est pourquoi l’hépatite D ne peut survenir que simultanément à une hépatite B ou chez une personne qui est déjà porteuse du virus de l’hépatite B. C’est la moins fréquente, mais la plus sévère des hépatites virales chroniques.

Les facteurs de risque d’infection par le virus des hépatites B et D découlent de leur mode de transmission :

• toutes les situations exposant à un possible contact avec du sang contaminé par le virus (injections de substances avec du matériel non stérile, transfusions de sang (avant 1992) ou de produits sanguins (avant 1987), dialyse, travail dans le domaine de la santé, tatouage, piercing, utilisation des mêmes ciseaux à ongles, instruments de manucure ou pédicure, lames de rasoir ou brosse à dents)
• toutes les situations exposant à un contact avec le sperme et les sécrétions vaginales (rapports sexuels non protégés avec une personne infectée, en particulier les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes, personnes avec de multiples partenaires sexuels ou partage de gadgets érotiques avec une personne infectée).

De plus, les personnes originaires des zones où les hépatites B et D sont endémiques (Asie et Afrique) présentent un risque élevé en raison de la transmission fréquente de la mère à son enfant lors de la naissance.

Les virus de l’hépatite B et D ne sont pas propagés par simple contact comme les étreintes, les baisers, le partage de nourriture ou d’ustensiles de cuisine.

Le traitement des hépatites B et D est complexe. Le choix des médicaments antiviraux est difficile, tout comme la décision du moment opportun pour commencer le traitement, surtout lorsque la personne infectée n’a pas véritablement de symptômes. Le traitement dure en général plusieurs années; il demande un suivi rapproché en raison des effets indésirables et pour détecter des souches résistantes aux médicaments utilisés.

L’hépatite B se traite en général à l’aide :

• de médicaments antiviraux à prendre par voie orale durant plusieurs années, tels que l’entécavir (Baraclude) et le ténofovir (Viread)
• d’injections hebdomadaires sous cutanées d’interféron pégylé alpha (Pegasys, PegIntron), pendant 48 semaines.

Les possibilités de traitement de l’hépatite D chronique sont plus limitées, notamment parce qu’une partie des médicaments antiviraux ne sont pas efficaces contre ce virus. La maladie se traite comme l’hépatite B, par des injections d’interféron pégylé alpha (Pegasys, PegIntron) pendant une année.

Le traitement de l’hépatite B au moyen d’antiviraux oraux est très efficace, mais doit être considéré comme un traitement à vie.
La guérison, c’est-à-dire la disparition définitive du virus de l’organisme, est un événement rare. Cependant, une suppression durable de la multiplication du virus est possible quasiment chez la totalité des patients, ce qui aboutit à un amélioration de la maladie du foie et à une diminution significative des complications à long terme.
Une rémission durable de la maladie peut aussi être obtenue chez environ 20 à 30% des malades traités par interféron alpha.

La prise d’interféron alpha est caractérisée par de nombreux effets indésirables, notamment un  « état grippal », des troubles hématologiques (anomalies sanguines), et une dépression.
Les autres médicaments, tous pris par la voie orale, sont beaucoup mieux tolérés, mais peuvent rarement perturber la fonction rénale.

Mesures non médicamenteuses :

De manière générale, en cas d’hépatite virale, il est recommandé de limiter la consommation d’alcool qui augmente encore les lésions du foie provoquées par les virus des hépatites. Une consommation régulière d’alcool en cas d’hépatite chronique peut avoir un effet défavorable en accélérant l’évolution vers la fibrose (augmentation de la quantité de tissu fibreux dans le foie) et la cirrhose. Il en est de même avec le tabac et le cannabis qu’il est préférable d’arrêter aussi.
 

Avant de prendre un médicament (même obtenu sans ordonnance), il est fortement recommandé de se renseigner auprès de son médecin ou d’un autre professionnel de la santé, car certains médicaments peuvent léser le foie ou interagir avec le traitement antiviral, en diminuant son efficacité et/ou augmentant ses effets indésirables.
 

Dans certains cas de maladie avancée (cirrhose ou cancer du foie), une transplantation hépatique (greffe de foie) peut parfois être nécessaire. A ce stade de la maladie, la consommation d’alcool doit être complètement suspendue.
 

Tous les patients avec une hépatite virale chronique devraient veiller à ce que les vaccins recommandés (notamment le vaccin contre l’hépatite A) soient à jour.

Lorsqu’un enfant est infecté par le virus de l’hépatite B  à la naissance ou durant ses premières années de vie, l’infection est souvent silencieuse (c’est-à-dire qu’elle ne provoque pas de symptômes), mais elle risque de persister et donc de devenir chronique (voir ci-après).
 

Lorsqu’une personne est infectée plus tardivement au cours de la vie par le virus de l’hépatite B, à l’adolescence ou à l’âge adulte, elle développe le plus souvent une hépatite aiguë et l’infection se résout spontanément par la suite. La maladie peut toutefois évoluer vers une forme chronique dans moins de 10% des cas (Voir ci-après : Evolution et complications typiques d’une hépatite B ou D).
 

L’infection par le virus de l’hépatite D peut conduire à une infection plus sévère que l’hépatite B seule ou aggraver la maladie chez une personne présentant déjà une hépatite B.

Evolution et complications typiques d’une hépatite virale B ou D

Si l’hépatite ne guérit pas d’elle-même dans les 6 mois, elle est considérée comme chronique.

En cas d’infection chronique, l’atteinte du foie progresse pendant de nombreuses années en raison d’une inflammation continue (hépatite chronique). Sans traitement, cette inflammation mène à une fibrose (c'est-à-dire la formation de « cicatrices »), puis finalement à une cirrhose (maladie terminale du foie, dont la structure et la fonction sont très fortement altérées).

Plusieurs facteurs déterminent la progression de la maladie du foie, comme l’âge, le sexe, les autres maladies concomitantes (notamment une infection par le virus du sida (VIH) ou un virus d’une autre hépatite), une consommation excessive d’alcool, ainsi que le type de virus (qui peut être plus ou moins virulent).

L’hépatite chronique est aussi un facteur de risque pour le cancer du foie (carcinome hépatocellulaire). Ce risque est encore plus élevé en cas de cirrhose et justifie un dépistage par échographie du foie tous les 6 mois

Il existe un vaccin efficace (produit par génie génétique)contre l’infection par le virus de l’hépatite B (Engerix-B). Ce vaccin induit une protection très élevée aussi contre l’infection par le virus de l’hépatite D (puisque celui-ci nécessite la présence du virus de l’hépatite B pour se répliquer). Ce vaccin est indiqué chez les personnes non immunisées (adolescents de 11 à 15 ans, personnes de tous âges exposées à un risque d’infection, nouveau-nés de mères infectées), selon les recommandations de l’Office fédéral de la santé publique.

Il existe aussi un vaccin combiné qui permet d’induire une protection à la fois contre les virus des hépatites A et B (Twinrix).

Les autres mesures de prévention consistent à :

• se protéger (utilisation d’un préservatif) lors des rapports sexuels, éviter le partage de gadgets érotiques avec une personne infectée
• utiliser uniquement du matériel stérile, que ce soit pour des injections ou toute autre procédure médicale ou non (tatouage, piercing)
• toujours porter des gants lors de contacts directs avec des plaies ouvertes (premiers secours).

Si une femme enceinte est infectée par le virus, elle pourra dans certain cas se voir prescrire un traitement lors du dernier trimestre de la grossesse afin de diminuer le risque de transmission de l’hépatite B au nouveau-né. L’enfant sera également vacciné contre l’hépatite B à sa naissance

Une personne non connue pour une hépatite viraleayant peut-être été exposée (voyage, contact avec une personne malade, rapport sexuel non protégé, utilisation de matériel non stérile pour des injections, contact avec du sang potentiellement contaminé par le virus) doit contacter rapidement un médecin en cas de d’apparition d’une jaunisse ou de tout autre symptôme évoquant une hépatite virale (Voir : Symptômes).
Si cette personne devient somnolente ou est enceinte, il s’agit d’une urgence et un appel au 144 ou une consultation immédiate dans un service d’urgences sont recommandés.
 
En cas de rapport sexuel à risque sans préservatif, il est recommandé de prendre contact rapidement avec un médecin ou un service d’urgences, en raison du risque de transmission du virus de l’hépatite, mais aussi du virus de l’immunodéficience humaine (VIH, aussi appelé virus du sida). Des conseils et adresses figurent sur le site http://www.check-your-lovelife.ch.
 
En cas de contact possible avec du sang contaminé (par exemple plaie ouverte d’une personne inconnue à qui on aurait porté secours, aiguille de seringue, matériel de tatouage ou de piercing douteux), il est également recommandé de prendre contact rapidement avec un médecin ou un service d’urgences.

Une personne déjà suivie pour une hépatite virale devrait contacter son médecin traitant en cas de jaunisse, de prise de poids rapide avec impression de gonflement de l’abdomen, de somnolence ou d’un état confusionnel.

Un appel rapide au 144 est nécessaire en cas d’hémorragie digestive (vomissement de sang rouge ou selles très foncées et nauséabondes). Voir aussi : J’ai vomi du sang

Par ailleurs, toute personne avec une hépatite chronique devrait être régulièrement suivie par son médecin, une à deux fois par année

Le médecin s’intéressera en général à la profession ainsi qu’aux habitudes de vie, en particulier les éventuels comportements à risque tels que des rapports sexuels non protégés avec des partenaires nombreux et/ou inconnus ou l’injection de substances psycho-actives. Ceci lui permettra éventuellement de définir le mode de contamination.
 
Le médecin cherchera aussi à savoir si la personne a récemment voyagé et si oui, dans quels pays. Il se renseignera également sur les autres maladies éventuellement présentes et au sujet des examens effectués dans le passé. Il cherchera notamment à savoir si un dépistage pour une hépatite a déjà été fait par le passé, et quels en étaient les résultats (positifs ou négatifs).

Le médecin effectuera une prise de sang afin de poser le diagnostic, définir le stade de la maladie et surveiller l’évolution du traitement. Les examens les plus courants sont :

• la recherche d’anticorps pour définir si la personne a été en contact avec le virus, détecter la présence de virus et l’identifier exactement
• la mesure de la virémie (nombre de copies du virus dans le sang) pour évaluer le degré d’activité du virus
• le dosage des enzymes hépatiques et les tests de coagulation pour estimer dans quelle mesure le fonctionnement du foie est affecté par l’hépatite.

Dans certains cas, notamment avant de débuter un traitement antiviral, une biopsie du foie pourra être effectuée pour évaluer le degré d’atteinte du foie. Cet examen consiste à prélever un petit morceau de foie à l’aide d’une fine aiguille pour l’examiner au microscope. Cet examen s’effectue sous anesthésie locale, soit directement à travers la peau entre deux côtes du côté droit, soit plus rarement, en introduisant un cathéter dans une veine du cou puis en le guidant sous contrôle vidéo jusque dans une veine du foie. Un autre examen, le Fibroscan® peut aussi être utilisé pour évaluer le degré d’atteinte (fibrose) du foie. Cet examen permet d’estimer l’élasticité du foie en mesurant la vitesse de propagation d’une onde de choc dans le foie : plus le foie est dur, donc fibreux (cirrhose), plus la propagation de l’onde est rapide.
Le choix de l’une ou l’autre de ces techniques dépend de nombreux éléments qui guideront la décision du médecin spécialiste

•  Site du Groupe des Experts suisses en hépatites virales
•  Site Français de l’association SOS HEPATITES FEDERATION
• Hépatite B. Site de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP)
• Hépatite D : oubliée mais pas disparue. Rev Med Suisse 2010;6:1656-9