Asthme

L’asthme est une maladie respiratoire caractérisée par une inflammation des bronches. Cette inflammation conduit à une obstruction des voies respiratoires occasionnant une gêne au passage de l’air, surtout lors de l’expiration.

L’obstruction est le plus souvent transitoire et réversible, mais elle peut aussi s’installer dans la durée, voire de manière permanente, dans les situations les plus sévères ou lorsque le traitement est insuffisant.

L’asthme survient à tout âge, et de nombreux facteurs peuvent déclencher les crises.

Les symptômes principaux sont des difficultés à respirer, et ce plus particulièrement à l’effort ou pendant la nuit. Cette gêne respiratoire est souvent accompagnée d’une toux sèche. Parfois, la toux chronique est le seul symptôme de la maladie (on parle alors de toux asthmatique, en anglais cough variant asthma).

Une sensation de serrement ou d’oppression thoracique est également souvent présente. Lors des crises sévères, on peut entendre un sifflement caractéristique de la respiration (sibilances).

Il existe très vraisemblablement une prédisposition génétique à l’asthme, car un enfant dont l’un ou les deux parents sont asthmatiques aura davantage de risques d’en souffrir lui aussi.
Cette prédisposition est cependant complexe, car elle fait intervenir de multiple gènes qui sont loin d’être tous identifiés. Par conséquent, il n’existe pas de test génétique pour diagnostiquer l’asthme (alors que c’est le cas pour la mucoviscidose par exemple).

De nombreuses études permettent d’affirmer que l’asthme est une maladie inflammatoire des bronches. Elles sont envahies par des cellules de la famille des globules blancs (éosinophiles, mastocytes).

Dans de nombreux cas, on peut démontrer que l’inhalation de substances présentes dans l’environnement, appelées aéroallergènes, est la cause de cette inflammation. On parle alors d’asthme allergique. Si les allergènes inhalés sont les plus fréquemment incriminés, des substances ingérées (aliments, médicaments) peuvent aussi déclencher un asthme.

Les aéroallergènes les plus courants sont les pollens, les poils de chat et les poussières d’acariens. Celles-ci se rencontrent à l’intérieur des maisons, plus particulièrement dans la literie, les tapis, les tissus. On les appelle communément «poussières de maison».

Il existe une proportion significative de malades chez lesquels aucun allergène ne peut être identifié. La manière dont l’asthme lui-même se manifeste est cependant très semblable.

En dehors des prédispositions génétiques, les facteurs de risque pour l’asthme sont mal connus.

L’incidence accrue des allergies, et de l’asthme en particulier, dans les sociétés au mode de vie occidental et avec un niveau de propreté domestique élevé, a conduit à formuler «l’hypothèse de l’hygiène». Une faible exposition à des microbes durant les premiers mois de la vie favoriserait les maladies allergiques et par conséquent l’asthme. Des études faites sur les animaux confortent cette hypothèse. Ainsi, des souris nées et élevées dans un environnement complètement stérile développent une réaction allergique bien plus forte qu’un groupe de souris contrôles élevées dans un environnement non stérile.

D’autres études menées chez les humains ont montré qu’une exposition dès le jeune âge à des microbes ou à des virus avait un effet protecteur contre la maladie.

Si les facteurs risque restent donc encore partiellement inconnus, les facteurs déclenchant les crises sont eux très bien identifiés. Par ordre de fréquence décroissante, on peut citer:

• des infections virales respiratoires (refroidissements)
• la grippe
• l’exposition au froid et/ou à l’air sec, particulièrement à l’effort
• une exposition massive à des aéroallergènes (pollens, poils de chat et poussières d’acariens)
•  certains médicaments (bétabloquants, aspirine, anti-inflammatoires)
• des contrariétés, un stress

Le traitement médicamenteux de l’asthme comprend deux types de médicaments bien définis:

1. les bronchodilatateurs, qui soulagent des symptômes

2. les anti-inflammatoires, qui diminuent l’inflammation des bronches.

Comme les bronches sont en contact direct avec l’environnement extérieur, ces médicaments peuvent être inhalés, ce qui augmente leur efficacité tout en diminuant les effets secondaires en dehors des poumons.

Certains bronchodilatateurs ont une courte durée d’action, entre 2 et 4 heures, comme par exemple le salbutamol (Ventolin). D’autres, tels que le salmétérol (Serevent) ou le formotérol (Foradil), permettent de dilater les bronches pendant 24 heures.

Les anti-inflammatoires, comme par exemple le budésonide (Pulmicort), la fluticasone (Axotide) ou le ciclésonide (Alvesco), sont surtout des dérivés de la cortisone. Ils sont spécialement conçus pour être inhalés, ce qui permet une très grande efficacité avec un minimum d’effets secondaires en dehors des voies respiratoires.

Attention: Il est dangereux de traiter un asthme seulement avec des bronchodilatateurs, en particulier avec les bronchodilatateurs à durée d’action prolongée, car l’inflammation bronchique peut rester masquée jusqu’au moment où ils ne suffisent plus et où la crise devient réfractaire à tout traitement. Pour cette raison, le bronchodilatateur et l’anti-inflammatoire sont souvent combinés dans un seul inhalateur.

L’inhalation correcte nécessite une technique appropriée et une bonne coordination (le déclenchement de l’inhalateur et l’inhalation doivent être parfaitement synchrones) qui s’acquiert à l’aide d’explications détaillées et d’un entraînement; la simple lecture de la notice du fabricant n’est pas suffisante!

Une technique d’inhalation déficiente est une cause importante, et souvent méconnue, d’échec du traitement. En cas de difficultés avec les spray-doseurs, on peut utiliser un «espaceur» (en anglais spacer), aussi appelé chambre d’inhalation; il s’agit d’un dispositif qui vient s’intercaler entre la bouche et l’inhalateur et qui améliore la pénétration du médicament dans les bronches car il atténue les effets d’une mauvaise coordination.

Dans les cas les plus sévères, des médicaments par voie orale (comprimés) ou par voie intraveineuse sont nécessaires.

Des nouveaux médicaments anti-inflammatoires, plus spécifiques que la cortisone (omalizumab, mépolizumab, efalizumab), sont disponibles ou font l’objet d’une évaluation dans des études cliniques.

Un traitement correct de l’asthme permet de conserver une capacité pulmonaire normale tout au long de la vie.

En cas de traitement insuffisant sur le long terme, on redoute que l’asthme devienne «fixé», c’est-à-dire que des dommages irréversibles des parois bronchiques (provoqués par l’inflammation) entraînent une obstruction permanente du flux expiratoire.

L’autre complication redoutée de l’asthme est la crise aiguë grave qui, lorsqu’elle n’est pas reconnue et prise en charge rapidement dès le début, peut encore de nos jours mettre sérieusement la vie de la personne asthmatique en danger, quel que soit son âge.

Il est difficile de donner des conseils pour éviter une première apparition de l’asthme chez une personne dont les parents ou les frères et sœurs souffrent déjà d’asthme. On peut cependant tenter de protéger cette personne en évitant de l’exposer à des allergènes auxquels les autres membres de la famille sont déjà sensibles (d’après les tests allergologiques), en particulier les acariens, les moisissures et certains animaux domestiques.

L’allaitement maternel semble également avoir un effet protecteur aussi bien chez les nourrissons à bas risque que chez ceux à risque élevé en raison d’une histoire familiale positive.

Les conseils pour prévenir les crises chez une personne asthmatique sont en revanche bien connus. Il s’agit en particulier:

• d’éviter l’exposition à des fortes quantités d’allergènes, en particulier les aéroallergènes
• d’éviter l’effort à l’air froid et sec
• en cas d’infection des voies respiratoires supérieures (refroidissement), d’augmenter le traitement anti-inflammatoire, comme préalablement convenu avec le médecin

Les personnes souffrant d’un asthme sévère, en particulier celles qui ont déjà été hospitalisés pour une crise, devraient posséder un plan d’action, établi d’entente avec leur médecin, afin de pouvoir adapter leur traitement spontanément en cas de situations à risque.

L’utilisation d’un appareil de poche mesurant le débit de pointe (peak-flow) peut permettre de surveiller son asthme à domicile et de réagir en conséquence.

Une personne asthmatique (ou un de ses proches) doit appeler le 144:

• si les difficultés à respirer gênent la parole et empêchent l’élocution de phrases complètes
• en cas de troubles de l’état de conscience (confusion)
• si elle est pâle ou a la peau moite
• si la mesure du débit de pointe (peak-flow) est inférieure à150 litres/min ou inférieure à la limite définie au préalable par le médecin
• pour toute crise sévère chez une personne qui a déjà été hospitalisée aux soins intensifs en raison de son asthme

Une personne asthmatique doit contacter son médecin traitant (pendant les heures ouvrables) dans les situations suivantes:

• augmentation du besoin en bronchodilatateur
• utilisation supplémentaire de son spray plus de 2 à 3 fois par semaine
• réveils nocturnes en raison de difficultés respiratoires
• symptômes persistants malgré l’adaptation du traitement selon les recommandations du médecin

En présence d’un asthme ou de symptômes évocateurs, le médecin est en général intéressé par une description très précise des symptômes.

Il souhaitera également connaître les antécédents médicaux et l’histoire de la maladie, en particulier s’il y a déjà eu des crises d’asthme sévères et si celles-ci ont motivé une consultation en urgence ou une hospitalisation. Des informations concernant un éventuel parent asthmatique sont aussi pertinentes, tout comme la liste complète des médicaments (pilules, gouttes, crèmes, etc.) absorbés, qu’ils aient été prescrits par un médecin ou obtenus sans ordonnance.

En plus de la recherche d’informations pertinentes et de l’examen clinique, le médecin pratique aussi des mesures des volumes d’air et des fonctions pulmonaires, afin de déterminer la capacité respiratoire.

Attention: en raison du caractère fluctuant de la maladie, une capacité respiratoire normale à un moment donné n’exclut pas le diagnostic d’asthme.

En cas de doute, le pneumologue pourra réaliser un examen de «provocation bronchique». Cela consiste à inhaler une substance (métacholine, mannitol) susceptible de déclencher une obstruction bronchique et ainsi confirmer le diagnostic.

Enfin, des tests allergologiques peuvent permettent d’identifier les allergènes (ou du moins une partie) auxquels le patient est sensibilisé. Le cas échéant, un traitement de désensibilisation pourra être proposé.

• Asthme et allergies pour les nuls. Pierrick Hordé, William E. Berger. Editions générales First, 2012.
• L'asthme: Savoir le reconnaître pour bien vivre avec. Michel Aubier. Editions Odile Jacob, 2013
• Page consacrée à l’asthme sur le site internet de la Ligue pulmonaire
• Site internet Asthme et allergies