Les effets bien réels des placebos

Une patiente se présente, troublée, chez son médecin. Elle souffre de douleurs chroniques dues à une arthrose du genou et a noté depuis quelques semaines un soulagement considérable suite à la prise d’un médicament que sa belle-fille lui a acheté à l’étranger. Curieuse de savoir ce qu’elle prend, la patiente enquête sur la substance et apprend qu’elle ne contient aucun médicament actif contre la douleur connu. “Comment se peut-il que je me sente mieux? Ma belle-fille va me dire que ma douleur, c’est dans ma tête!” Son médecin la rassure, sa douleur est bien réelle. Elle a probablement fait l’expérience de l’effet placebo, qui ne relève pas de l’illusion mais du fonctionnement normal du cerveau.

Nombreux sont ceux qui doutent de la réalité de l’effet placebo. Après tout, le nom “placebo” du latin “je plairai” sous-entend que le patient répond favorablement au traitement prescrit pour faire plaisir au thérapeute. Cependant, une meilleure compréhension du contexte psychologique nécessaire à l’effet placebo et la démonstration des effets neurologiques et biologiques impliqués ont permis de considérer qu’il s’agit d’un phénomène «psychobiologique». En effet, l’effet placebo prend naissance dans le système nerveux du patient après la prise d’une substance ou l’application d’un traitement sans effet propre.

La modification des attentes des patients est une étape primordiale dans l’apparition de cet effet et cette modulation peut être déclenchée de différentes manières. D’une part, des suggestions sur les effets du traitement peuvent diminuer son anxiété ou créer l’espoir de soulagement. D’autre part, l’apprentissage peut entrer en jeu: si des effets bénéfiques sont ressentis plusieurs fois lors de la prise d’un médicament (p.ex. bronchodilatateur inhalé par un patient asthmatique), la prise d’une substance sans effets de la même manière peut mener à des effets semblables. Similairement, un patient qui a observé une autre personne être soulagée par un traitement peut ressentir un bénéfice semblable lorsqu’il reçoit le même traitement. Comment est-ce possible ? Des changements dans l’anticipation, induits par le contexte ou l’expérience, sont susceptibles de modifier la réaction du système nerveux à des stimulations douloureuses. Plus surprenant encore, l’effet placebo survient également lors de l’administration de traitements actifs, du moment que ceux-ci ne sont pas donnés à l’insu du patient et que ce dernier a des attentes positives par rapport à son traitement. L’effet placebo est donc omniprésent dans la pratique médicale, voire dans toute interaction thérapeutique.

Libération de neurotransmetteurs

Grâce à de récents progrès en neuroimagerie cérébrale, des chercheurs ont pu observer que différentes zones du cerveau étaient activées quand l’attente de soulagement est induite chez un patient. Ces aires cérébrales se trouvent entre autres dans le cortex préfrontal, impliqué dans différentes fonctions cognitives comme le langage et la mémoire. Dans certaines de ces études, il a été démontré que l’intensité de l’activité de ces zones frontales est proportionnelle aux changements dans la perception douloureuse, suggérant un lien causal entre ces deux phénomènes qui aurait pour origine une libération d’endorphines (des neurotransmetteurs semblables à la morphine) qui inhibent directement la douleur. De plus, le soulagement ressenti à la fin d’une douleur (ou l’attente de ce phénomène) semble impliquer des circuits du cerveau qui libèrent de la dopamine.

Des enjeux éthiques

Les études de l’effet placebo par neuroimagerie ont surtout été effectuées chez des volontaires sains. Les études impliquant des patients souffrant de douleurs chroniques sont rares et bien des questions restent donc ouvertes. On ne sait par exemple que peu pourquoi, au-delà des attentes et des croyances, certains patients peuvent plus ou moins bénéficier de l’effet placebo.

Des récentes découvertes posent en outre de nouvelles questions. Donner un médicament inactif pour susciter l’effet placebo, ce qui se faisait régulièrement autrefois, comporte d’importants enjeux éthiques : cette pratique implique de tromper le patient sur ce qui lui est prescrit et donc de le priver de son consentement éclairé. Dès lors, l’administration de traitements placebo à l’insu du patient n’a pas de légitimité dans le contexte thérapeutique, à l’exception de son rôle de référence dans les essais cliniques. Cependant, une étude provocatrice a démontré qu’en présentant une substance comme étant inactive et en expliquant comment fonctionne l’effet placebo, des patients souffrant de douleurs chroniques qui ont accepté de prendre ce traitement placebo ont observé une amélioration de leur symptômes. Ces résultats ouvrent des perspectives d’applications cliniques qui méritent d’être approfondies.

Références

Adapté de « Effet placebo analgésique: apport des neurosciences », Dr C. Berna, Nuffield Department of anaesthetics, John Radcliffe Hospital, Oxford, Dr Y. Cojan, Pr P. Vuilleumier, Département de neurosciences, CMU, Pr J. Desmeules, Centre multidisciplinaire de la douleur, HUG, in Revue médicale suisse 2011; 7: 1390-3.