Traitements hormonaux de la ménopause: des risques et bénéfices à évaluer individuellement

Au début des années 2000, la publication de l’étude américaine Women’s Health Initiative (WHI) avait provoqué une onde de choc et conduit à des changements de pratique dans la prescription des traitements hormonaux de la ménopause (THM). Ces travaux avaient mis en évidence une augmentation du risque de cancer du sein chez les femmes traitées par une combinaison œstrogènes-progestatifs. Plus de quinze ans après, une nouvelle étude, publiée à la fin de l’été dans le journal médical The Lancet, confirme ce risque accru et apporte des précisions, notamment en fonction de la nature et de la durée des traitements. Des données épidémiologiques qui ne doivent cependant pas inquiéter les femmes sous traitement, ni dissuader celles dont les symptômes altèrent la qualité de vie d’envisager un THM. La balance bénéfices-risques de ces traitements dépend de nombreux facteurs individuels qui doivent être évalués par un spécialiste.

Un risque accru dès cinq ans

Les données publiées sont le fruit de l’analyse de plus de 58 études publiées dans différents pays occidentaux. Alors que le risque de développer un cancer du sein entre 50 et 69 ans est de 6,3% parmi les femmes qui ne reçoivent pas de THM, il varierait de 6,8 à 8,3% selon les traitements utilisés pour les femmes traitées sur une durée de cinq ans, estiment les auteurs. Le risque est le plus important pour les femmes qui utilisent une association œstrogènes-progestatifs quotidiennement et il augmente avec la durée d’utilisation. Seuls les œstrogènes administrés par voie vaginale ne seraient pas associés à une augmentation du risque de cancer du sein.

Ces nouvelles données apportent des éléments importants pour les praticiens mais ne peuvent être transposées directement en clinique: «Il s’agit d’estimations issues d’une analyse statistique qui regroupe des études qui ne sont pas menées selon des protocoles similaires, ce qui peut induire des biais. Mais surtout, il faut tenir compte du fait que les hormones utilisées dans les THM varient beaucoup d’un pays à l’autre. Les œstrogènes et progestatifs utilisés aux Etats-Unis, par exemple, n’ont rien à voir avec ceux que l’on retrouve en Suisse ou en France», relève Isabelle Streuli, médecin adjoint agrégée responsable de l'Unité de médecine de la reproduction et endocrinologie gynécologique aux Hôpitaux universitaires de Genève (HUG).

Estimer le risque individuel

Si la publication de la WHI avait amené beaucoup de femmes à arrêter d’elles-mêmes leur traitement et conduit in fine à une diminution importante des prescriptions de THM, ces nouvelles données ne devraient pas avoir un impact majeur en pratique. «Ces travaux confirment un risque que l’on connaît déjà et qui a, depuis les années 2000, amené à une prescription bien plus raisonnable des THM, relève la Dre Streuli. Dans les années 1990, les THM étaient prescrits assez largement et de façon préventive. Connaissant les risques qui leurs sont associés, les médecins prennent aujourd’hui en compte de nombreux paramètres avant d’initier ou non ce type de traitement hormonal afin d’évaluer le rapport risques-bénéfices pour chaque femme.»

Outre certains facteurs de risque (cancer du sein, thrombose, maladie cardiovasculaire…), le médecin prend aussi en compte la sévérité et le ressenti des symptômes. Car si la ménopause n’est pas une maladie, certaines femmes peuvent voir leur qualité de vie significativement altérée à ce moment de leur vie. «Nous utilisons la “menopause rating scale“, un questionnaire traduit dans de nombreuses langues, pour coter le type et la gravité des symptômes, explique la Dre Streuli. Mais il est aussi très important de mesurer leur impact. Certaines femmes peuvent avoir des bouffées de chaleur modérées mais en souffrir beaucoup, ou inversement.»

Pas un élixir de jouvence

Le THM est souvent mis en place au tout début de la ménopause, qui se définit par une absence des règles depuis un an. «Nous revoyons les patientes trois mois après l’initiation du traitement, afin d’ajuster le dosage si nécessaire ou la voie d’administration si elle ne convient pas. Beaucoup d’options sont disponibles: gels, patchs, injections, comprimés, précise la spécialiste. Ensuite les patientes sont revues chaque année et réalisent une mammographie de contrôle tous les deux ans, ainsi qu’un frottis de dépistage pour le cancer du col de l’utérus.» Les doses d’hormones prescrites sont toujours les plus faibles possible pour obtenir un effet suffisant, et après quelques années elles peuvent être diminuées si les symptômes sont moins intenses. Si les recommandations prévoient une durée moyenne du THM de cinq ans, là encore chaque cas devra être discuté individuellement.

Si le THM permet de réduire certains symptômes tels que les bouffées de chaleur, les sudations nocturnes ou les sécheresses vaginales, il n’est cependant pas un remède universel à tous les maux qui peuvent survenir à ce moment de la vie, souvent associés aussi à des changements majeurs dans la vie des femmes. «Dans notre consultation nous sommes très attentifs aux difficultés que rapportent les femmes, souligne Isabelle Streuli. Il faut savoir déceler un éventuel besoin de soutien psychologique derrière une plainte liée à la ménopause. Il est parfois plus simple de mettre en cause les fluctuations hormonales que de s’avouer qu’on traverse une crise personnelle.» S’il apporte une meilleure qualité de vie, le THM ne doit pas non plus être vu comme un «élixir de jouvence»: il ne permet pas de revenir à un état antérieur, mais seulement de passer plus confortablement le moment de transition qu’est la ménopause.

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Paru dans le Quotidien de La Côte le 09/10/2019.