Quelle contraception choisir à l’approche de la ménopause?

Etape majeure marquant la fin de la vie reproductive chez la femme, la ménopause s’installe petit à petit sur plusieurs années. Durant cette période, le risque de tomber enceinte diminue mais ne peut être totalement exclu: près de la moitié des grossesses après 40 ans ne sont ni planifiées ni désirées et donnent souvent lieu à un avortement.

La périménopause

La périménopause peut être définie comme la période de fluctuations hormonales et physiologiques qui précède la ménopause (définie comme une aménorrhée de plus d’une année). La périménopause dure en moyenne de cinq à six ans et est constituée de toute une série de symptômesinconfortables: irrégularités dans le cycle menstruel (avec un écart de plus de sept jours par rapport au cycle habituel), saignements utérins, douleurs dans les seins (mastodynies) et symptômes climatériques (suées, bouffées de chaleur, etc.). Durant cette période, la fertilité baisse de façon drastique. Une femme de plus de 45 ans a seulement 10% de chances de tomber enceinte au bout d’une année de rapports sexuels réguliers et, en cas de grossesse, le risque de fausse couche et de complications est très élevé. Mais la fertilité ne disparaît pas complètement pour autant et de nombreuses femmes sous-estiment la nécessité de continuer à se protéger d’une grossesse non désirée.

Le choix de la contraception

Dans les années qui précèdent la ménopause, la contraception doit ainsi être choisie de façon consciencieuse. Elle devrait être efficace, avoir peu d’effets secondaires et fournir des avantages non contraceptifs, c’est-à-dire apporter un soulagement aux symptômes désagréables de la ménopause. A noter qu’en raison de l’irrégularité des cycles menstruels à la périménopause, les méthodes de contraception naturelles (calendrier, mesure de la température, observation de la glaire cervicale) sont à proscrire.

Quant aux méthodes «barrière» qui font physiquement obstacle au sperme, le préservatif est une bonne option quoique limité par l’apparition de troubles érectiles chez les hommes de plus de 45 ans. Le préservatif féminin et le diaphragme, peu utilisés, représentent de bonnes alternatives.

Contraception hormonale combinée

La contraception hormonale combinée existe sous plusieurs formes: pilule, patch et anneau vaginal. Toutes contiennent un œstrogène (éthinylestradiol) associé à un progestatif. Ces méthodes sont très efficaces d’un point de vue contraceptif et fournissent de nombreux avantages pour les femmes en périménopause: elles régularisent les règles, diminuent les saignements, les douleurs menstruelles et les symptômes climatériques ainsi que le risque d’ostéoporose. En ce sens, elles s’apparentent aux traitements de substitution, qui facilitent la transition hormonale.

Or, ces contraceptions peuvent être nocives en présence de certains facteurs de risque dont, essentiellement, l’âge. Ainsi, chez une femme de plus de 35 ans présentant en plus un autre facteur de risque (tabagisme, obésité, diabète, hypertension, migraines ou antécédents thrombotiques), il est recommandé de changer de mode de contraception.

Relevons que parmi ces méthodes, les plus sûres sont les pilules de 2^e génération (avec lévonorgestrel), le patch et l’anneau. Et que, dans tous les cas, l’OMS recommande d’arrêter complètement les combinés hormonaux chez les femmes de plus de 50 ans.

Contraception progestative

Les moyens progestatifs sont la pilule, l’implant sous-cutané, l’injection intramusculaire ou le dispositif intra-utérin (DIU ou stérilet). Tous présentent l’avantage d’être efficaces et de ne pas augmenter les risques cardiovasculaires; ils peuvent donc être utilisés indépendamment de l’avancée de l’âge.

Leurs effets secondaires sont tout de même à considérer: la pilule progestative et l’implant sous-cutané provoquent souvent des saignements irréguliers. L’injection intramusculaire, elle, augmente le risque d’ostéoporose et induit des effets désagréables comme la prise de poids, la sécheresse vaginale, de l’acné ou un dérèglement de la pilosité. Le DIU hormonal, comme le stérilet Mirena^®, semble donc être la meilleure option progestative: les saignements et les douleurs diminuent rapidement sans que le risque artériel ou thrombotique augmente. Il peut également être associé à un traitement hormonal de la ménopause (œstrogènes par patch ou gel, transdermique).

Les aspects contraignants de la méthode (prise quotidienne ou non, durée de l’effet contraceptif sur plusieurs années, etc.) peuvent aiguiller les femmes dans leur choix.

Stérilet en cuivre

L’avantage indéniable du stérilet en cuivre est l’absence d’hormones et sa longue durée d’action (jusqu’à 10 ans). Par contre, il est déconseillé aux femmes qui ont des menstruations douloureuses et abondantes ou des pathologies utérines.

Contraception d’urgence

En cas de rapport sexuel non protégé, les moyens de contraception d’urgence sont les pilules hormonales comme la Norlevo^® (au plus tard 72 heures après le rapport) et l’EllaOne^® (au plus tard 5 jours après le rapport). Le stérilet en cuivre peut également être utilisé dans les 5 jours après le rapport, avec d’excellents résultats.

Quand arrêter la contraception

Quand survient la ménopause de façon définitive, le contraceptif peut être mis de côté. Il est recommandé d’arrêter la contraception après un an d’aménorrhée chez une femme de plus de 50 ans, et après deux ans chez une femme de moins de 50 ans.

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Adapté de «Contraception en période de périménopause: indication, sécurité et avantages non contraceptifs», Drs P. Cantero Pérez, J. Klingemann, M. Yaron, N. Fournet Irion, I. Sreuli, Département de gynécologie-obstétrique et génétique médicale, CHUV. In Revue Médicale Suisse 2015; 11:1986-92, en collaboration avec les auteurs.