Eugénisme: Bienvenue à Gattaca?

En 2003, du temps où cette maladie était encore largement imprévisible,  une femme a donné naissance à un enfant atteint de trisomie21. Sa famille était sous le choc. Elle avait subi les habituels tests de dépistage pendant sa grossesse (une analyse sanguine suivie d’une échographie); ils s’étaient avérés négatifs. Elle n’était par ailleurs porteuse d’aucun facteur de risque associé à la trisomie (l’âge, par exemple: elle n’avait que trente-deux ans). «Elle ne s’était pas préparée à cela», raconte Matthew Rabinowitz, son frère. Lorsque le garçon est mort, six jours plus tard, sa mère était effondrée.

L’événement a profondément marqué Matthew Rabinowitz. Jeune entrepreneur de la Silicon Valley, il était depuis peu sorti de l’université de Stanford avec un doctorat en ingénierie électrique en poche. Il venait de vendre sa deuxième start-up d’informatique (florissante)et souhaitait se lancer dans une nouvelle aventure. La marge d’erreur des méthodes de dépistage prénatal était conséquente, et le «faux négatif» de sa sœur lui a donné une idée. «J’ai réalisé que les technologies de l’information et le traitement des signaux étaient appliqués à de nombreux aspects de nos vies – les téléphones et ordinateurs portables, par exemple –mais qu’ils n’étaient pas assez utilisés dans la sphère médicale, pour aider les parents à concevoir des enfants en bonne santé», explique-t-il.

Un scientifique de Hong Kong venait alors de prouver que le sang d’une femme enceinte contenait une petite quantité d’ADN fœtal, et les spécialistes du dépistage prénatal discutaient tous du potentiel de cette découverte. On pensait que des analyses de sang précises pourraient bientôt permettre de révéler de nombreuses informations sur le fœtus dès la septième semaine de grossesse. En 2004, Rabinowitz a tiré parti de cette effervescence en fondant Gene Security Network (qui sera rebaptisée «Natera»).La société développe plusieurs tests de dépistage; l’un d’entre eux permet de diagnostiquer la trisomie 21.

Ce test (appelé «Parental Support») fait aujourd’hui l’objet d’essais cliniques financés par les National Institutes of Health américains. Plusieurs sociétés souhaitent commercialiser ces analyses d’ADN fœtal, ou «diagnostic prénatal non-invasif» (DPNI). Il y a quelques années, quelques-unes de ces entreprises ont commencé à proposer des DPNI permettant de déterminer le sexe du fœtus et de détecter une incompatibilité rhésus (lorsqu’une femme de rhésus négatif porte un enfant de rhésus positif, son organisme peut produire des anticorps qui viennent attaquer les cellules sanguines du fœtus). Ces derniers mois ont vu apparaître nombre de nouvelles applications de DPNI. Ainsi à l’automne dernier, Sequenom (société basée à San Diego) a lancé ses tests de dépistage pour les trisomies 13, 18 et 21; en mars, la société Verinata (SiliconValley) est entrée sur le marché avec le même type de produits. Selon Rabinowitz, Parental Support devrait être commercialisé d’ici la fin de l’année.(Il affirme que la technologie de Natera est plus précise que celle des tests concurrents).

Les compagnies d’assurance sont désormais de la partie. Sequenom vient d’annoncer un partenariat avec MultiPlan, une compagnie d’assurance maladie; d’autres sociétés dépensent sans compter pour faire la promotion de leur produit auprès des assureurs. Les tests disponibles comportent encore une marge d’erreur, et ne peuvent être présentés comme une alternative aux méthodes existantes, comme l’amniocentèse.En revanche, ils pourraient être utilisés en complément des dites méthodes, ce notamment dans le cas de grossesse à haut risque – théorie avancée dans un magazine des professionnels de l’assurance, Managed Care (édition d’avril). Selon l’auteur de l’article, lorsque Sequenom et Natera renforceront leurs taux de fiabilité, les DPNI «pourraient devenir une procédure de dépistage standard». Les analyses de sang sont moins invasives que les méthodes de dépistages existantes, et elles permettent aux assureurs d’éviter les coûts à long terme liés aux personnes souffrant de maladies et de handicaps coûteux;elles sont donc relativement faciles à vendre.

Les avantages potentiels des DPNI sont légion: les risques associés à l’amniocentèse disparaissent;les probabilités angoissantes sont remplacées par des informations précises;les parents disposent de plus de temps pour prendre des décisions difficiles.Mais comme les compagnies d’assurance ont tout intérêt à les rembourser, les tests d’ADN fœtal pourraient être commercialisés avant que nous ayons le temps de prendre en compte les nombreux problèmes éthiques et politiques qu’ils pourraient représenter.

Voilà plusieurs décennies que les scientifiques savent que le sang d’une femme enceinte contient quelques cellules fœtales vagabondes. Dans les années 1990, les laboratoires ont commencé à élaborer des analyses de cellules fœtales véhiculées dans le sang circulant comme alternative à l’amniocentèse, technique comportant des risques de fausse-couche. Mais il est difficile de récolter des informations sur ces cellules, car il faut les distinguer des cellules de la mère – et des cellules datant des précédentes grossesses, qui peuvent rester dans le sang longtemps après l’accouchement.

En 1997, Dennis Lo,chercheur en médecine à l’Université chinoise de Hong Kong, a découvert que le sang de la future mère contenait également des brins flottants d’ADN fœtal, détachés des cellules. Les scientifiques d’aujourd’hui estiment généralement que l’ADN fœtal représente 10 à 15% de l’ADN présent dans le plasma maternel. Dennis Lo a breveté une technique d’analyse de l’ADN fœtal sans cellules, qu’il a vendu à Sequenom en 2005. La série de tests que cette société vient de commercialiser se base sur sa technologie.

Dennis Lo explique qu’un test de dépistage fiable de la trisomie 21 a longtemps été considéré comme le Saint Graal du diagnostic prénatal. Mais en cherchant à atteindre cet objectif ultime, les scientifiques ont découvert des méthodes permettant de déterminer le sexe du fœtus, qui est l’une des caractéristiques génétiques les plus faciles à détecter; ce fut le premier test commercialisé par les sociétés cherchant à profiter de la découverte du chercheur de Hong Kong. Certes, le fait de connaitre le sexe du fœtus peut être utile pour les couples pouvant transmettre l’hémophilie à leurs enfants (la transmission étant liée au sexe); mais plusieurs sociétés (Consumer Genetics, DNA Plus, Prenatal Genetics Center) proposent aussi des DPNI en vente libre pour les parents souhaitant simplement savoir s’ils auront une fille ou un garçon. En 2005, BabyGender Mentor est apparu sur le marché. Il s’agissait d’une analyse sanguine de première génération, effectuée après envoi de l’échantillon par courrier. Ce test a fait l’objet d’un véritable battage médiatique, finissant même par apparaître dans une émission populaire, «The Today Show»; mais il n’était pas fiable, et les parents déçus ont intenté un recours collectif contre la société concernée, Acu-Gen Biolab, qui a bientôt déposé son bilan.

Lorsqu’ils seront commercialisés à l’étranger, les derniers tests permettant de déterminer le sexe de l’enfant à naître finiront certainement par semer le chaos dans les pays souffrant déjà d’un fort déséquilibre du ratio hommes/femmes. En Inde, l’annonce du lancement du Baby Gender Mentor a déclenché une vague de protestations: les échographies et les analyses sanguines visant à déterminer le sexe du fœtus y sont illégales(mais bien des médecins bafouent cette loi). Et si les femmes pouvaient obtenir cette information sans l’aide d’un médecin ou d’un technicien, s’il suffisait de piquer le bout de son pouce et d’envoyer une goutte de sang par courrier pour obtenir satisfaction (comme le promettait Baby Gender Mentor), le déséquilibre du ratio hommes/femmes atteindrait rapidement «des niveaux impensables,impossibles à atteindre avec les méthodes actuelles», selon le gynécologue Puneet Bedi. Les militants indiens sont prêts à se battre pour empêcher la commercialisation des DPNI. Selon l’un d’entre eux, Sabu George, les campagnes de sensibilisation aux dangers liés à la sélection sexuelle ne peuvent se mesurer au secteur des technologies médicales occidental, véritable Goliath.

Lorsque Dennis Lo a vendu sa technologie à Sequenom, il a précisé qu’elle ne pourrait être utilisée pour élaborer des produits permettant la sélection sexuelle. Rabinowitz affirme qu’à ce stade, Natera n’a pas pour projet d’élaborer ce type d’outils. Mais pour combien de temps? Difficile à dire. En attendant, l’utilisation des DPNI se répand au fur et à mesure que les technologies d’analyse de l’ADN sans cellules s’améliorent. En décembre 2010,Dennis Lo a publié un article dans Science Translational Medicine. Il y montre qu’il serait possible (du moins en principe) de reconstituer la totalité du génome fœtal à partir de l’ADN sans cellules présent dans le sang circulant de la mère. Lo explique que cette découverte a dépassé toutes ses attentes: «Si vous m’aviez posé la question avant 2008, j’aurais sans doute répondu que c’était de la science-fiction».

Au moment de la parution de cet article, le procédé coûtait 200 000 dollars. Aujourd’hui, les coûts du séquençage génétique baissent plus vite que ceux de la puissance informatique; il estime donc que ce chiffre pourrait bientôt être divisé par dix – ce qui demeure onéreux, mais pourrait à coup sûr tenter plus d’un futur parent. Selon lui, le séquençage complet du fœtus pourrait être largement disponible en milieu hospitalier au cours de la décennie à venir. Les informations qui pourront être fournies à partir de l’analyse des gènes du fœtus (couleur des yeux, apparence, facultés intellectuelles) seront utiles aux parents, pas aux assureurs. Reste que les coûts sont en baisse, et que les assureurs s’intéressent désormais aux autres aspects du génome fœtal. Le futur entrevu dans «Bienvenue à Gattaca» apparaît de plus en plus plausible: une société à deux vitesses, où les parents disposant d’un accès privilégié aux soins de santé peuvent concevoir des enfants sans défauts, sélectionnés avec soin, et où le reste de l’humanité se reproduit normalement.

Comment expliquer le but de ce test aux patientes? Une question bien épineuse. Aujourd’hui, les conseillers en génétique ne s’adressent qu’aux parents devant réaliser une amniocentèse (ou tout autre analyse diagnostique) lorsque le fœtus présente apriori un risque élevé d’anomalie génétique (trisomie 21…). Si les DPNI deviennent accessibles à tous, l’ensemble des parents devront être conseillés;et lorsque les professionnels viendront à manquer, cette tâche incombera aux gynécologues-obstétriciens (notons que Veritana propose une assistance téléphonique à ses clients, assurée en interne par des conseillers en génétique). «Beaucoup de femmes se tourneront vers leur gynécologues, qui n’ont pas de réelles formation  en génétique, et qui tenteront de leur expliquer ce qu’implique un DPNI», explique Jaime King,professeur de droit au Hastings College of the Law (université de Californie). «Et il ne s’agit pas seulement de leur expliquer ce qu’il faut mettre en place lorsqu’on obtient un résultat à haut risque. Voilà ce qu’il faudrait leur demander:voulez-vous vraiment faire ce test? Pourquoi? Savez-vous ce que vous déciderez lorsque vous aurez les résultats, qui couvrent une très large variété d’états de santé? Pour l’heure, les femmes enceintes ne sont pas préparées à un tel choix – et les médecins ne sont pas préparés à leur porter conseil.» Une situation qui permet peut-être d’expliquer la récente décision de la National Society of Genetic Counselors; celle-ci a adopté (en février dernier) une déclaration s’opposant à l’utilisation systématique des DPNI chez les femmes ne présentant pas de risques élevés.

En s’aventurant plus avant sur les terres de la science-fiction, on pourrait imaginer que le gouvernement décide de rendre ces tests obligatoires. John A. Robertson, spécialiste de bioéthique de l’université du Texas (Austin), a récemment élaboré un scénario qui verrait les Etats soumettre les femmes enceintes à des tests d’ADN fœtal afin d’éliminer les coûts liés aux handicaps potentiels de leurs futurs enfants. Il cite un précédent constitutionnel: aux Etats-Unis, les personnes soupçonnées de conduire en état d’ivresse sont soumises à des éthylotests.(Il précise toutefois qu’un Etat aurait plus de mal à forcer une mère à prendre connaissance des résultats et à agir en conséquence).

Marcy Darnovsky,directeur géneral du Center for Genetics and Society de Berkeley (Californie),note qu’avec les DPNI, la femme enceinte aura accès «à une énorme quantité d’informations sur son fœtus, et ce à un stade particulièrement précoce; au stade où il suffit d’avaler une pilule pour mettre fin à la grossesse.»Selon une estimation réalisée par Henry T. Greely (spécialiste de bioéthique de la Stanford Law School), si deux femmes enceintes américaines sur trois étaient soumises à des DPNI, le nombre d’analyses génétiques fœtales réalisés aux Etats-Unis passeraient de moins de cent mille à trois millions par an. Il est impossible d’évaluer les effets qu’aurait un tel phénomène sur les taux d’avortement – mais ils augmenteraient certainement. (Certains experts affirment que cette augmentation serait compensée par nos progrès en matière de soins prodigués in utero).

Mais même si les taux d’avortement venaient à grimper, il pourrait aussi être de plus en plus difficile d’avoir recours à l’IVG. Les militants anti-avortement sont prêts à lutter contre les nouvelles technologies. Rick Santorum, candidat malheureux à l’investiture républicaine dans la course à la Maison blanche, accusait récemment l’amniocentèse de permettre un «massacre en règle des handicapés». Vous pensez qu’il pousse le bouchon un peu loin? Attention: ce n’est qu’un début. Un récent article paru sur LifeNews.com a ainsi qualifié les DPNI «d’opération de recherche et de destruction lancée contre toute vie in utero».

Les militants anti-avortement pourraient par exemple chercher à interdire le remboursement des NPID par Medicaid, à la manière du Hyde Amendment, qui restreint le financement public de l’avortement – une mesure qui toucherait avant tout les femmes pauvres.

Reste à savoir quand la majorité des compagnies d’assurances commenceront à rembourser les DPNI –bouleversant du même coup le débat entourant la grossesse et l’avortement. Pour l’heure, nul ne le sait. Cette question repose en grande partie sur les taux de fiabilité des produits faisant actuellement l’objet d’essais cliniques, comme ceux de Natera. S’ils font des DPNI une réelle alternative à l’amniocentèse,ces nouveaux tests pourraient épargner beaucoup de souffrance aux femmes concernées – comme la sœur de Rabinowitz. Mais pour le reste d’entre nous, ces innovations sont avant tout synonymes de complications.

Article orginal: http://www.slate.com/articles/health_and_science/future_tense/2012/04/noninvasive_prenatal_diagnostic_tests_ethics_abortion_and_insurance_coverage_.html