Haro sur la hausse des coûts de la santé

Le système suisse de la santé est très performant, mais c’est l’un des plus chers au monde. Serait-il possible de maintenir le même niveau de qualité à moindres coûts ? Telle est la question actuellement étudiée par le Conseil fédéral. La facture annuelle est estimée à plus de 80 milliards de francs, dont environ 34 milliards sont à charge de l’assurance-maladie obligatoire (AOS). Cela représente 4000 francs par assuré. En comptant les prestations non couvertes par l’AOS, les frais avoisinent les 12'000 francs par année et par tête d’habitant!

Le conseiller fédéral Alain Berset a décidé d’empoigner le taureau par les cornes. Dès 2016, il a mandaté un comité international de quatorze experts, en leur donnant pour mission d’analyser les expériences faites à l’étranger et de proposer des solutions susceptibles de freiner la hausse des coûts de la santé en Suisse. Les modèles allemand et néerlandais leur ont servi de modèles de comparaison. Les experts ont listé 38 mesures, dont le Conseil fédéral a pris connaissance en automne 2017. Deux priorités se dégagent de leur rapport : l’adoption d’un article de loi autorisant le lancement de nouveaux projets-pilotes contre la hausse des coûts et l’introduction de plafonds aux remboursements à charge de l’AOS.

Poursuivant sur sa lancée, le ministre de la santé Alain Berset a présenté, le 19 août dernier, neuf nouvelles mesures d’économies. Pour le Conseil fédéral, elles font office de contre-projet indirect à l'initiative populaire Pour des primes plus basses - Frein aux coûts dans le système de santé. Lancée par le Parti démocrate-chrétien (PDC), ce texte exige que la Confédération et les cantons prennent des mesures incitatives contraignantes en cas d’augmentation disproportionnée des coûts par rapport aux salaires.

Un système victime de son succès

Aux dires du Conseil fédéral, ces nouvelles mesures recèlent un potentiel d’économies annuelles approchant le milliard de francs. Toutefois, personne ne se fait beaucoup d’illusions. L’Office fédéral de la santé publique (OFSP) reconnaît lui-même que les coûts continueront à augmenter, et cela peut s’expliquer simplement. Les progrès réalisés dans de nombreuses disciplines médicales, notamment l’orthopédie, l’ophtalmologie, la cardiologie et l’oncologie, se répercutent forcément dans nos porte-monnaie. D’où un paradoxe observable dans n’importe quel pays: à partir du moment où un système de santé est performant, la population vit mieux et plus longtemps, ce qui signifie que les coûts augmentent. En effet, les patients qui guérissent se feront presque forcément soigner, plus tard, pour une autre maladie – et tout cela se paie. En Suisse, l’espérance de vie est en progression constante, atteignant actuellement 81,9 ans pour les hommes et 85,6 ans pour les femmes. À titre d’exemple, les personnes nées vers 1960 ont potentiellement gagné 11,6 années supplémentaires par rapport à la génération précédente !

D’après les statistiques fédérales, 52 % des coûts de la santé sont imputables à quelque 22 % des personnes âgées de plus de 60 ans. Indépendamment de l’âge, les maladies chroniques telles que le diabète, les troubles cardiovasculaires, l’insuffisance rénale, etc., grèvent lourdement le budget. On aurait tort de se plaindre de cette situation, relève Philippe Eggimann, président de la Société vaudoise de médecine (SVM) et de la Société médicale de la Suisse romande: «La qualité et l’accessibilité de notre système de santé sont mondialement reconnues. Dans un classement annuel incluant 195 pays, la Suisse pointe au 3^e rang, loin devant tous les pays qui nous entourent. La France est 15^e, l’Allemagne 20^e, l’Italie 12^e et l’Autriche 14^e.»

Au cours des deux dernières décennies, le coût global de la santé a pratiquement doublé pour dépasser 12 % du produit intérieur brut (PIB). Mais en examinant les statistiques de plus près, on constate que les montants à charge de l’AOS affichent une progression nettement plus importante que celle des prestations médicales et des séjours hospitaliers. Pourquoi cette évolution? L’explication tient, en bonne partie, au fait que les autorités ont décidé de favoriser les traitements ambulatoires pour diminuer les prises en charge hospitalières, plus coûteuses. Or le secteur ambulatoire est entièrement à charge de l’AOS, contrairement au stationnaire qui est financé par les cantons à hauteur de 55 %. Certaines mesures d’économie entraînent donc paradoxalement une hausse des frais pour les assurés. En l’occurrence, ce transfert vers l’ambulatoire n’a cessé de progresser, «alourdissant inexorablement les montants des cotisations de l’assurance-maladie», selon Philippe Eggimann. «L’idée même de ce transfert est l’un des éléments clés du concept Santé 2020 de la Confédération», précise-t-il.

 Des mesures d’économies très critiquées

Les solutions proposées par Alain Berset permettront-elles d’améliorer la situation? En premier lieu, on peut déjà se demander si elles ont été comprises par la population. Interrogés sur ce point, le vice-président de Médecins Fribourg (MFAF), Philippe Otten, et son confrère Philippe Eggimann répondent la même chose: «Les explications données par le Conseil fédéral sont beaucoup trop compliquées, trop techniques.»

Tout d’abord, il est question d’introduire un contrôle fédéral des coûts. Chaque année, la Confédération et les cantons devraient déterminer une limite à leur hausse, qu’il s’agisse des soins stationnaires, des traitements ambulatoires ou des médicaments. En cas de dépassement, les cantons seraient amenés à prendre des mesures correctives, par exemple des réductions tarifaires. Cela reviendrait à instaurer un plafond pour les remboursements aux assurés. Avec cette première mesure, Alain Berset estime répondre au souhait de maîtrise des frais exprimé par le PDC. Le but affiché est de garantir que les cotisations (qui se monteront en moyenne à 316,50 francs par mois en 2021) restent financièrement accessibles. Par la même occasion, le Conseil fédéral entend rendre le système un peu plus transparent. Les sociétés cantonales de médecine craignent un rationnement des soins et objectent, avec une belle unanimité, que le meilleur moyen de créer de la transparence serait d’obliger les caisses-maladies à dévoiler leurs comptes.

Une autre mesure prévoit l’obligation, pour tous les assurés, de choisir un premier point de contact (par exemple, médecin généraliste, cabinet de groupe ou centre de télémédecine) qu’ils devront systématiquement solliciter en cas de problème de santé. Ce système existe déjà en Suisse sous diverses variantes. Il permet aux assurés de bénéficier de primes plus basses, mais requiert de la discipline (la personne qui oublie de passer par son point de contact risque de se voir refuser un remboursement par la caisse-maladie!) et implique, de fait, une limitation du choix des fournisseurs de prestations. Le Conseil fédéral table sur des économies de plusieurs centaines de millions de francs par année, grâce à cette seule mesure. Les sociétés cantonales de médecine redoutent quant à elles l’apparition d’une médecine à deux vitesses. Les patients aisés auront sans doute les moyens de continuer à consulter qui ils veulent, mais les autres? «On constate déjà, avec les modèles d’assurance alternatifs actuels, que certaines personnes se heurtent à des refus de remboursement au motif qu’elles ont légèrement dévié des règles», déplore Philippe Otten.

Autre mesure prévue: l’obligation, pour les prestataires de soins, de transmettre une copie de toute facture au patient concerné. Cela se fait déjà, mais la standardisation de cette pratique devrait contribuer à responsabiliser les assurés en leur donnant le moyen de contrôler facilement que le montant de la douloureuse correspond bien aux soins prodigués. Accessoirement, il n’est pas exclu que le Conseil fédéral espère ainsi encourager la population à réfléchir aux coûts de la médecine…

Les autres mesures sont plus «abstraites», pour reprendre l’expression de Claude Schwarz, président de la Société médicale du Canton du Jura (SMCJU). Ce sont par exemple:

• Un renforcement de la collaboration entre les divers intervenants (médecins de premier recours, spécialistes, laboratoires d’analyse, etc.), dans la perspective d’un accompagnement médical unifié. Le Conseil fédéral parle de «réseaux de soins coordonnés».
• Une extension des compétences de la Confédération pour la fixation des rémunérations des prestations médicales. Il est notamment envisagé d’introduire une réglementation sur les conventions pour les modèles de prix.
• L’établissement de tarifs de référence équitables pour les soins stationnaires reçus dans un établissement hors du canton de domicile de l’assuré. Il s’agit de stimuler la concurrence entre hôpitaux. «Sur le fond, ce principe n’est pas une mauvaise chose, mais je ne suis pas sûr qu’il soit possible de comparer les coûts d’un hôpital jurassien avec celui d’un hôpital valaisan ou d’un centre universitaire. Pratiquement, on aurait du mal à entrer en concurrence et cela risquerait de créer des inégalités de traitement», déclare Claude Schwarz.

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 Paru dans Planète Santé magazine N° 39 – Décembre 2020