Voyage à l’étranger: quelle prise en charge des frais médicaux?

Séjour en Europe

Lors d’un voyage dans un Etat de l’UE/ AELE⁽¹⁾, la prise en charge par l’assurance- maladie de base⁽²⁾ ou l’assurance- accidents de base⁽³⁾ des frais liés à un traitement imprévu est régie par l’accord sur la libre circulation des personnes (ALCP) et ses règlements d’application⁽⁴⁾.

Les personnes assurées auprès d’un assureur de base en Suisse ont droit à la prise en charge des soins médicaux en cas de maladie survenue de façon imprévue durant leur séjour temporaire dans un état de l’UE/AELE ou en cas d’accident.⁽⁵⁾

Sont couvertes les prestations en nature (c’est-à-dire les traitements) qui s’avèrent nécessaires du point de vue médical au cours du séjour, compte tenu de la nature des prestations et de la durée prévue du séjour⁽⁶⁾.

Cela signifie que les soins nécessaires en urgence sont couverts.

Pour avoir droit à la prise en charge des frais médicaux par l’assurance de base du pays dans lequel les soins sont prodigués, le patient doit présenter une attestation certifiant qu’il a droit aux prestations en nature⁽⁷⁾. Telle est par exemple la fonction de la carte européenne d’assurance-maladie délivrée par l’assureur-maladie auprès duquel le patient a conclu l’assurance de base en Suisse.

Le remboursement des frais médicaux n’est pas forcément intégral, mais a lieu selon la législation de l’Etat dans lequel les soins sont prodigués, comme si le patient était assuré en vertu de cette législation⁽⁸⁾. En d’autres termes, le montant de la prise en charge des frais médicaux dépend de l’Etat dans lequel les soins sont effectués.

Cette disposition peut réserver des surprises, notamment en cas de traitement dans un Etat dans lequel la participation aux frais exigée de l’assuré est élevée, par exemple en France en cas de maladie. De plus, cette participation doit souvent être réglée sur place.

Il existe des produits d’assurances complémentaires qui permettent de couvrir de telles éventualités, dans les limites de la police d’assurance.

Les coûts du traitement prodigué dans un Etat de l’UE/AELE seront payés soit par l’institution d’entraide du pays en question (puis facturés à l’assureur suisse), soit par le patient lui-même qui en avancera le montant et en demandera ensuite le remboursement, sous déduction de la participation aux coûts.

Le choix entre ces deux alternatives dépend de la procédure appliquée par l’Etat dans lequel les soins sont prodigués, respectivement du fournisseur de soins.

En définitive, lors d’un voyage au sein de l’UE/AELE, il convient de disposer de la carte européenne d’assurance-maladie et, le cas échéant, de se renseigner préalablement sur la procédure applicable pour le remboursement d’éventuels frais médicaux.

La conclusion d’une assurance complémentaire peut être utile, notamment lorsque le séjour a lieu dans un Etat de l’UE/AELE dont la législation prévoit une participation aux coûts importante de la part de l’assuré.

Séjour dans le reste du monde

Lors d’un voyage dans un Etat tiers (non UE/AELE), la prise en charge des soins médicaux effectués en urgence⁽⁹⁾ en cas de maladie est régie par l’art. 36 OAMal⁽¹⁰⁾. Cette disposition stipule que l’assurance obligatoire des soins prend en charge le coût des traitements dont l’assuré a besoin à condition qu’un retour en Suisse ne soit pas approprié⁽¹¹⁾. Les frais ne sont toutefois pris en charge qu’à concurrence du double du montant qui aurait été payé si le traitement avait eu lieu en Suisse⁽¹²⁾. Dans l’hypothèse où l’assuré est couvert par une assurance-accident obligatoire au sens de la LAA⁽¹³⁾, cette limitation existe également⁽¹⁴⁾.

La limite fixée par l’assurance de base peut s’avérer problématique lorsque le traitement a lieu dans un Etat où les frais médicaux peuvent être trois à quatre fois plus élevés qu’en Suisse, par exemple aux Etats-Unis, au Canada, en Australie et au Japon.

Certains produits d’assurance complémentaire permettent de couvrir les frais médicaux dans de telles hypothèses. Il convient de s’en rapporter à la police d’assurance pour les détails.

En pratique, sauf accord particulier entre le prestataire de soins (hôpital, médecin) et l’assureur, le patient est tenu de payer sur place. Afin d’obtenir le remboursement de ce paiement, il y a lieu d’exiger à la sortie une facture originale détaillée qui servira de justificatif à transmettre à l’assureur, accompagnée d’une preuve du paiement comme par exemple un relevé de carte de crédit.

En définitive, lors d’un voyage dans un Etat tiers (non UE/AELE), la prise en charge par l’assurance de base des frais de traitement urgents est plafonnée au double de ce qui serait déboursé en Suisse. De plus, en principe, un paiement ou une avance est exigée par le prestataire de soins.

Une assurance complémentaire fournissant une garantie de prise en charge et couvrant de tels frais peut s’avérer utile.

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1 Union européenne/Association européenne de libreéchange.

2 Au sens de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal). Cette assurance couvre également le «risque accident» (art. 28 LAMal) lorsque le patient n’est pas assuré obligatoirement au sens de la LAA.

3 Au sens de la loi fédérale sur l’assurance-accidents (LAA).

4 Règlement CE 883/2004 et règlement CEE 574/72.

5 En d’autres termes, les séjours planifiés à des fins thérapeutiques ne donnent pas droit, sans accord exprès de l’assureur, à un remboursement.

6 Art. 19 du règlement CE 883/2004.

7 Art. 21 et 60 du règlement CEE 574/72.

8 Art. 19 et 36 du règlement CE 883/2004.

9 Les soins planifiés ne sont pas pris en charge par l’assurance de base, sauf accord exprès.

10 Ordonnance sur l’assurance-maladie.

11 Art. 36 al. 2 OAMAL.

12 Art. 36 al. 4 OAMAL.

13 Loi fédérale sur l’assurance-accidents.

14 Art. 17 de l’ordonnance sur l’assurance-accidents (OLAA).