Haro sur la hausse des coûts de la santé
Le système suisse de la santé est très performant, mais c’est l’un des plus chers au monde. Serait-il possible de maintenir le même niveau de qualité à moindres coûts ? Telle est la question actuellement étudiée par le Conseil fédéral. La facture annuelle est estimée à plus de 80 milliards de francs, dont environ 34 milliards sont à charge de l’assurance-maladie obligatoire (AOS). Cela représente 4000 francs par assuré. En comptant les prestations non couvertes par l’AOS, les frais avoisinent les 12'000 francs par année et par tête d’habitant!
Le conseiller fédéral Alain Berset a décidé d’empoigner le taureau par les cornes. Dès 2016, il a mandaté un comité international de quatorze experts, en leur donnant pour mission d’analyser les expériences faites à l’étranger et de proposer des solutions susceptibles de freiner la hausse des coûts de la santé en Suisse. Les modèles allemand et néerlandais leur ont servi de modèles de comparaison. Les experts ont listé 38 mesures, dont le Conseil fédéral a pris connaissance en automne 2017. Deux priorités se dégagent de leur rapport : l’adoption d’un article de loi autorisant le lancement de nouveaux projets-pilotes contre la hausse des coûts et l’introduction de plafonds aux remboursements à charge de l’AOS.
Poursuivant sur sa lancée, le ministre de la santé Alain Berset a présenté, le 19 août dernier, neuf nouvelles mesures d’économies. Pour le Conseil fédéral, elles font office de contre-projet indirect à l'initiative populaire Pour des primes plus basses - Frein aux coûts dans le système de santé. Lancée par le Parti démocrate-chrétien (PDC), ce texte exige que la Confédération et les cantons prennent des mesures incitatives contraignantes en cas d’augmentation disproportionnée des coûts par rapport aux salaires.
Un système victime de son succès
Aux dires du Conseil fédéral, ces nouvelles mesures recèlent un potentiel d’économies annuelles approchant le milliard de francs. Toutefois, personne ne se fait beaucoup d’illusions. L’Office fédéral de la santé publique (OFSP) reconnaît lui-même que les coûts continueront à augmenter, et cela peut s’expliquer simplement. Les progrès réalisés dans de nombreuses disciplines médicales, notamment l’orthopédie, l’ophtalmologie, la cardiologie et l’oncologie, se répercutent forcément dans nos porte-monnaie. D’où un paradoxe observable dans n’importe quel pays: à partir du moment où un système de santé est performant, la population vit mieux et plus longtemps, ce qui signifie que les coûts augmentent. En effet, les patients qui guérissent se feront presque forcément soigner, plus tard, pour une autre maladie – et tout cela se paie. En Suisse, l’espérance de vie est en progression constante, atteignant actuellement 81,9 ans pour les hommes et 85,6 ans pour les femmes. À titre d’exemple, les personnes nées vers 1960 ont potentiellement gagné 11,6 années supplémentaires par rapport à la génération précédente !
D’après les statistiques fédérales, 52 % des coûts de la santé sont imputables à quelque 22 % des personnes âgées de plus de 60 ans. Indépendamment de l’âge, les maladies chroniques telles que le diabète, les troubles cardiovasculaires, l’insuffisance rénale, etc., grèvent lourdement le budget. On aurait tort de se plaindre de cette situation, relève Philippe Eggimann, président de la Société vaudoise de médecine (SVM) et de la Société médicale de la Suisse romande: «La qualité et l’accessibilité de notre système de santé sont mondialement reconnues. Dans un classement annuel incluant 195 pays, la Suisse pointe au 3e rang, loin devant tous les pays qui nous entourent. La France est 15e, l’Allemagne 20e, l’Italie 12e et l’Autriche 14e.»
Des sources d’économies sous-exploitées
«Aucune des mesures présentées par le Conseil fédéral ne parle de prévention, d’approche intégrative ou de médecine fondée sur les preuves», regrette Philippe Otten, vice-président de Médecins Fribourg (MFAF). Or, ce sont là des sources d’économies potentiellement importantes. Songeons par exemple à l’initiative Smarter Medicine, soutenue par la Société suisse de médecine interne générale (SSMIG). Lancée en 2014 en Suisse, elle préconise une pratique professionnelle fondée sur les preuves pour lutter contre la surconsommation des prestations. Concrètement, pour chaque discipline médicale, les spécialistes établissent un «Top 5» des interventions, examens ou traitements qui ne présentent pas d’intérêt pour la santé du patient et qui ne devraient donc plus être pratiqués ni remboursés.
Autre idée absente des mesures proposées à Berne: l’introduction d’une participation exceptionnelle des cantons au remboursement de certaines prestations ambulatoires afin de soulager l’assurance-maladie de base. Sachant que le transfert des soins hospitaliers vers le secteur ambulatoire est une tendance appelée à durer, la Société vaudoise de médecine (SVM) propose de réaffecter une partie des économies réalisées grâce à ce transfert des coûts pour introduire un nouveau modèle de financement. L’avantage est qu’il pourrait être mis en place rapidement, car il ne nécessite pas d’adaptation législative. Un total de six traitements ambulatoires (parmi lesquels l’opération de la hernie inguinale et l’arthroscopie du genou) serait partiellement couvert par les cantons, via l’ambulatoire. À noter que depuis 2019, ces prestations doivent de toute façon être effectuées en ambulatoire pour être remboursées.
Au cours des deux dernières décennies, le coût global de la santé a pratiquement doublé pour dépasser 12 % du produit intérieur brut (PIB). Mais en examinant les statistiques de plus près, on constate que les montants à charge de l’AOS affichent une progression nettement plus importante que celle des prestations médicales et des séjours hospitaliers. Pourquoi cette évolution? L’explication tient, en bonne partie, au fait que les autorités ont décidé de favoriser les traitements ambulatoires pour diminuer les prises en charge hospitalières, plus coûteuses. Or le secteur ambulatoire est entièrement à charge de l’AOS, contrairement au stationnaire qui est financé par les cantons à hauteur de 55 %. Certaines mesures d’économie entraînent donc paradoxalement une hausse des frais pour les assurés. En l’occurrence, ce transfert vers l’ambulatoire n’a cessé de progresser, «alourdissant inexorablement les montants des cotisations de l’assurance-maladie», selon Philippe Eggimann. «L’idée même de ce transfert est l’un des éléments clés du concept Santé 2020 de la Confédération», précise-t-il.
Un système perfectible, mais forcément imparfait
Auteur de l’initiative Pour des primes plus basses - Frein aux coûts dans le système de santé, le Parti démocrate-chrétien (PDC) invoque des «inefficiences» pour réclamer un contrôle fédéral des primes d’assurance-maladie. Il cite, à titre d’exemple, les quelque 16'000 opérations du ménisque qui seraient effectuées chaque année en Suisse «uniquement pour des intérêts économiques». La Suisse détiendrait le record européen pour ce qui est des examens par imagerie médicale, «malgré les possibles risques pour la santé». Et les médicaments génériques nous coûteraient en moyenne deux fois plus cher que dans le reste de l’Europe.
Tout bien calculé, notre système de santé pourrait coûter 20 % moins cher s’il était optimisé, selon le PDC, qui s’appuie sur un rapport publié en septembre 2019 par la Haute école spécialisée zurichoise (ZHAW). Le document en question conclut en effet à un potentiel d’économie (dit potentiel d’efficience) de 16 à 19 %, ce qui représente 7,1 à 8,4 milliards de francs par année, soit entre 855 et 1012 francs par tête d’habitant. Les éventuelles inefficiences concerneraient principalement les secteurs de la radiologie ambulatoire, de la psychiatrie stationnaire et des unités hospitalières de soins somatiques aigus. En cause: un manque de coordination entre prestataires de soins, une taille sous-optimale des hôpitaux, des traitements effectués en stationnaire alors qu’une prise en charge ambulatoire ferait l’affaire, ou encore des rendez-vous et des tests à l’utilité plus ou moins discutable. Volontairement prudents, les auteurs concluent cependant que s’il existe bel et bien un potentiel d’économies, il n’est «guère possible de l’exploiter car, en réalité, même un système de santé très efficient pourrait encore présenter certaines inefficiences».
Des mesures d’économies très critiquées
Les solutions proposées par Alain Berset permettront-elles d’améliorer la situation? En premier lieu, on peut déjà se demander si elles ont été comprises par la population. Interrogés sur ce point, le vice-président de Médecins Fribourg (MFAF), Philippe Otten, et son confrère Philippe Eggimann répondent la même chose: «Les explications données par le Conseil fédéral sont beaucoup trop compliquées, trop techniques.»
Tout d’abord, il est question d’introduire un contrôle fédéral des coûts. Chaque année, la Confédération et les cantons devraient déterminer une limite à leur hausse, qu’il s’agisse des soins stationnaires, des traitements ambulatoires ou des médicaments. En cas de dépassement, les cantons seraient amenés à prendre des mesures correctives, par exemple des réductions tarifaires. Cela reviendrait à instaurer un plafond pour les remboursements aux assurés. Avec cette première mesure, Alain Berset estime répondre au souhait de maîtrise des frais exprimé par le PDC. Le but affiché est de garantir que les cotisations (qui se monteront en moyenne à 316,50 francs par mois en 2021) restent financièrement accessibles. Par la même occasion, le Conseil fédéral entend rendre le système un peu plus transparent. Les sociétés cantonales de médecine craignent un rationnement des soins et objectent, avec une belle unanimité, que le meilleur moyen de créer de la transparence serait d’obliger les caisses-maladies à dévoiler leurs comptes.
Un nécessaire débat sur le rationnement des soins
Dans n’importe quel système de santé, il existe un décalage entre ce qui est souhaitable et ce qui est réalisable, lit-on dans un rapport de 97 pages publié par l’Académie suisse des sciences médicales (ASSM) en 2007. Un débat est donc indispensable pour distribuer le plus équitablement possible les ressources à disposition. Mais cette question est difficile, «car nous n’avons pas tous la même conception de ce qui est raisonnable. Pour compliquer davantage, nous avons la tendance fâcheuse mais compréhensible de changer d’avis selon que nous sommes à tour de rôle le malade qui nécessite des soins, ou l’assuré qui paye la facture». Loin d’apporter une réponse toute faite, les auteurs concluent que «la limite la mieux défendable est celle qui peut être considérée comme la meilleure par toutes les personnes concernées».
Une autre mesure prévoit l’obligation, pour tous les assurés, de choisir un premier point de contact (par exemple, médecin généraliste, cabinet de groupe ou centre de télémédecine) qu’ils devront systématiquement solliciter en cas de problème de santé. Ce système existe déjà en Suisse sous diverses variantes. Il permet aux assurés de bénéficier de primes plus basses, mais requiert de la discipline (la personne qui oublie de passer par son point de contact risque de se voir refuser un remboursement par la caisse-maladie!) et implique, de fait, une limitation du choix des fournisseurs de prestations. Le Conseil fédéral table sur des économies de plusieurs centaines de millions de francs par année, grâce à cette seule mesure. Les sociétés cantonales de médecine redoutent quant à elles l’apparition d’une médecine à deux vitesses. Les patients aisés auront sans doute les moyens de continuer à consulter qui ils veulent, mais les autres? «On constate déjà, avec les modèles d’assurance alternatifs actuels, que certaines personnes se heurtent à des refus de remboursement au motif qu’elles ont légèrement dévié des règles», déplore Philippe Otten.
Autre mesure prévue: l’obligation, pour les prestataires de soins, de transmettre une copie de toute facture au patient concerné. Cela se fait déjà, mais la standardisation de cette pratique devrait contribuer à responsabiliser les assurés en leur donnant le moyen de contrôler facilement que le montant de la douloureuse correspond bien aux soins prodigués. Accessoirement, il n’est pas exclu que le Conseil fédéral espère ainsi encourager la population à réfléchir aux coûts de la médecine…
Les autres mesures sont plus «abstraites», pour reprendre l’expression de Claude Schwarz, président de la Société médicale du Canton du Jura (SMCJU). Ce sont par exemple:
- Un renforcement de la collaboration entre les divers intervenants (médecins de premier recours, spécialistes, laboratoires d’analyse, etc.), dans la perspective d’un accompagnement médical unifié. Le Conseil fédéral parle de «réseaux de soins coordonnés».
- Une extension des compétences de la Confédération pour la fixation des rémunérations des prestations médicales. Il est notamment envisagé d’introduire une réglementation sur les conventions pour les modèles de prix.
- L’établissement de tarifs de référence équitables pour les soins stationnaires reçus dans un établissement hors du canton de domicile de l’assuré. Il s’agit de stimuler la concurrence entre hôpitaux. «Sur le fond, ce principe n’est pas une mauvaise chose, mais je ne suis pas sûr qu’il soit possible de comparer les coûts d’un hôpital jurassien avec celui d’un hôpital valaisan ou d’un centre universitaire. Pratiquement, on aurait du mal à entrer en concurrence et cela risquerait de créer des inégalités de traitement», déclare Claude Schwarz.
Qui économise lentement, économise sûrement
Malgré le ton plutôt alarmiste du discours dominant, la hausse des coûts de la santé ne serait pas si catastrophique qu’on pourrait le croire. «Depuis 2017, elle est moins marquée que lors des exercices précédents. Avec une nouvelle progression de 0,5 % pour le premier semestre 2020 par rapport à l’année précédente, nous avons dépassé le but fixé en 2017 avec l’introduction des premières mesures d’économies, et qui était de ramener cette hausse annuelle à 2,5 % à compter de 2025. Nous avons même pris un peu d’avance!», souligne Philippe Eggimann, président de la Société vaudoise de médecine (SVM) et de la Société médicale de la Suisse romande.
Le conseiller fédéral Alain Berset attribue précisément ce ralentissement aux efforts entrepris jusqu’ici, lesquels auraient permis de faire baisser la facture globale de 5 %, soit approximativement 1,5 milliard de francs sur une base annuelle. De fait, la hausse des primes est retombée à 2-3 % par année, contre une moyenne de 6 % pour les deux dernières décennies.
Les nouvelles mesures présentées cet été par Alain Berset devraient permettre d’épargner annuellement un milliard de francs supplémentaires, soit l’équivalent de 3 % des primes de l’assurance de base. «Cette économie est toujours bonne à prendre, même si elle correspond grosso modo à la hausse moyenne annuelle des cotisations au cours de la dernière décennie», relativise Claude Schwarz, président de la Société médicale du Canton du Jura (SMCJU). En d’autres mots: il est difficile de se représenter concrètement ce gain.
Au surplus, «on ne se trouve plus dans une nécessité aussi urgente que par le passé. La stabilisation actuelle des coûts ne justifie pas d’empressement. À présent, il convient plutôt de se garder de prendre des décisions précipitées. Nous avons un peu de temps pour réfléchir à des solutions pérennes», estime Philippe Eggimann. Et si la solution consistait à économiser aussi vite que possible, mais aussi lentement que nécessaire?
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Paru dans Planète Santé magazine N° 39 – Décembre 2020
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