Chirurgie de l’obésité: quelle prise en charge par l’assurance de base?

La chirurgie de l’obésité peut, à certaines conditions, être prise en charge par l’assurance- maladie de base.

L’annexe 1 de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) définit ces conditions, à savoir¹:

• le patient présente un indice de masse corporelle supérieur à 35, soit une obésité sévère;
• un traitement amaigrissant approprié de deux ans est resté sans effet².

Au surplus, la pose de l’indication du traitement chirurgical, sa réalisation et le contrôle du suivi doivent être effectués conformément aux directives médicales du SMOB³.

Dans la mesure où les conditions énoncées ci haut sont remplies, l’assurance de base prend en charge les chirurgies suivantes, sans que le préavis du médecin-conseil de l’assurance ne soit nécessaire⁴:

• Gastroplastie verticale.
• Anneau gastrique ajustable.
• Gastrectomie en manchette.
• Bypass gastrique proximal.
• Diversion bilio-pancréatique.

En revanche, le traitement de l’obésité par l’implantation d’un ballonnet intragastrique n’est pas pris en charge par l’assurance de base⁵.

Le remboursement de la chirurgie «esthétique» après succès du traitement

Lorsque la chirurgie de l’adiposité est un succès et que le patient a perdu du poids, il est fréquent que celui-ci présente, par exemple, des excès cutanés inesthétiques, voire gênants. Se pose alors la question de la prise en charge par l’assurance de base des opérations visant à supprimer ces altérations liées au succès du traitement de l’adiposité. Malheureusement, la réponse est en général négative.

La loi prévoit qu’une prestation n’est à charge de l’assurance-maladie de base que si elle diagnostique ou traite une maladie ou ses suites⁶. Selon la jurisprudence, les défauts esthétiques n’ont pas valeur de maladie, même lorsqu’ils sont la conséquence d’une maladie⁷. L’élimination chirurgicale des plis du ventre après une cure d’amaigrissement prise en charge par l’assureur de base est donc une mesure qui relève de la chirurgie esthétique, laquelle n’ouvre pas droit aux prestations de l’assurance-maladie⁸. Des circonstances particulières peuvent toutefois conduire à reconnaître au patient une prise en charge de ces altérations par l’assurance-maladie obligatoire, notamment lorsque les défauts causent des troubles physiques ou psychiques ayant valeur de maladie. Tel peut être le cas lorsque les altérations touchent une zone du corps visible et spécialement sensible sur le plan esthétique comme le visage⁹, ce qui a contrario exclut les altérations touchant notamment l’abdomen. Sont également considérées comme maladie les altérations, par exemple les cicatrices, qui provoquent des douleurs ou des limitations fonctionnelles¹⁰. Enfin, pourraient également être qualifiés de maladie les troubles psychiques que développerait un patient à la suite des altérations morphologiques liées au succès de la chirurgie de l’obésité.

Dans de telles circonstances, le patient pourrait obtenir de l’assurance de base la prise en charge du traitement de ces altérations, par exemple par une intervention chirurgicale. Il convient toutefois, dans de telles hypothèses, d’obtenir au préalable la garantie de l’assureur de couvrir les frais de traitement. En cas de refus, le patient peut demander à l’assureur de rendre une décision formelle, qui ouvre la voie du contentieux judiciaire.

Le devoir d’information du médecin en matière économique

Selon la jurisprudence, il appartient au médecin d’attirer l’attention du patient lorsqu’il sait qu’un traitement, une intervention ou ses honoraires ne sont pas couverts par l’assurance-maladie ou lorsqu’il éprouve ou doit éprouver des doutes à ce sujet¹¹.

A défaut d’apporter une information suffisante ou de renvoyer le patient à s’informer auprès de sa caisse maladie, les frais d’un traitement par hypothèse non pris en charge par l’assureur pourraient être réclamés au médecin.

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1. Contrairement à ce qui prévalait avant le 1^er janvier 2011, l’OPAS actuellement en vigueur ne prévoit pas de limite d’âge. De plus, l’exigence de comorbidités est abandonnée et l’assuré n’a pas à faire une demande préalable à l’assurance de base. Enfin, l’indice de masse corporelle ouvrant le droit aux prestations a été abaissé de 40 à 35.

2. Pour les patients avec un indice de masse corporelle supérieur à 50, une durée d’une année est suffisante.

3. Swiss Study Group for Morbid Obesity and Metabolic Disorders.

4. Directives médicales du SMOB du 25 septembre 2013 (annexe 9.4).

5. Annexe 1 à l’OPAS.

6. Art. 25 al. 1 LAMal.

7. Arrêt du Tribunal fédéral des assurances K50/05 du 22 juin 2005.

8. RMA 1985 n° K638 page 197.

9. Arrêt du Tribunal fédéral des assurances K135/04 du 17 janvier 2006.

10. Arrêt du Tribunal fédéral des assurances K50/05 du 22 juin 2005. 11 ATF 119 II 456.