Quand se lever fait vaciller: les bons réflexes à adopter

Le réveil sonne ou quelqu’un frappe à la porte, vous vous levez. Et tout à coup surviennent sensations de vertiges, étourdissements, voile devant les yeux, éventuellement accompagnés de douleurs dans la nuque, faiblesse, troubles cognitifs et parfois même syncope… Ces symptômes sont caractéristiques de l’hypotension orthostatique et disparaissent le plus souvent en se rasseyant ou en s’allongeant. Il est alors possible de reprendre le cours de sa journée. Toutefois, l’ampleur des malaises et leur fréquence peuvent devenir handicapantes et inciter à consulter un médecin.

Le plus souvent, le diagnostic de l’hypotension orthostatique se fait facilement. Le médecin procède à une mesure de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque, d’abord quand le patient est assis ou allongé, puis après qu’il soit resté debout trois minutes. En cas d’hypotension orthostatique, le tensiomètre montre une réduction de la pression systolique d’au moins 20 mmHg et/ou de la pression diastolique d’au moins 10 mmHg après trois minutes en position debout.

L’hypotension orthostatique varie en fonction de l’âge et de l’état de santé. Elle est plus fréquente chez les personnes âgées. La proportion de personnes atteintes s’élève ainsi à 15% des patients de plus de 65 ans, et s’accroît encore en cas de concomitances avec d’autres pathologies. Dans certains cas, l’intensité des manifestations, notamment les risques de chutes, justifie une hospitalisation.

Une réponse inadéquate à l’origine du problème

Pour comprendre ce qui se passe lorsque le malaise survient, un petit détour par nos cours de biologie s’impose. Le fait de passer de la position couchée à la position debout entraîne une séquestration d’environ 700 ml de sang dans les veines des membres inférieurs et dans le système digestif, ainsi qu’une diminution du retour veineux naturel vers le haut du corps, en particulier vers le cœur. Conséquence: le débit cardiaque et la pression artérielle baissent. Mais le trouble n’est que transitoire puisque des mécanismes compensatoires se mettent aussitôt en place: l’activation réflexe du système nerveux appelé «sympathique» et, en parallèle, une diminution de celle du système appelé «parasympathique». Résultat: une augmentation quasi instantanée du retour veineux, une accélération de la fréquence cardiaque et une résistance vasculaire accrue. Le débit cardiaque et la pression artérielle reviennent à la normale. Nous nous sommes levés sans nous rendre compte de rien.

A l’origine de l’hypotension orthostatique on trouve une réponse inadéquate de l’un des maillons de cette chaîne.

L’entretien que va mener le médecin et l’examen clinique vont avoir pour but d’identifier le maillon défaillant en question et l’origine de son dysfonctionnement. La panoplie des causes possibles est vaste. La première piste, la plus fréquente, est la prise de certains médicaments. Parmi les traitements susceptibles de provoquer une hypotension orthostatique, on trouve les antihypertenseurs, mais aussi les diurétiques, α-bloquants, agonistes de la dopamine, vasodilatateurs veineux, antidépresseurs, antipsychotiques. D’autres causes sont également possibles. Il s’agit de l’hypovolémie, autrement dit un déficit de plasma sanguin dans le système circulatoire (dû à un problème de déshydratation, à des vomissements, diarrhées, une hémorragie, ou encore une insuffisance surrénalienne), un alitement prolongé, ou une pathologie neurologique telle que la neuropathie diabétique ou la maladie de Parkinson.

Des mesures à associer pour atténuer les symptômes

Quand l’hypotension orthostatique est avérée, la première étape du traitement ne va pas se traduire en pilules et en comprimés, mais en mesures à adopter, autant que possible, au quotidien. Hélas aucune d’elles ne va constituer un remède miracle, mais les symptômes peuvent être véritablement atténués en les associant. Parmi ces mesures, à mettre en place selon avis médical: augmenter l’apport de sel et de liquide (en passant de 6 à 10 g de sel par jour et de 1,5 à 2 l de boissons par jour); favoriser le retour du sang vers le cœur (ne pas se lever brusquement, ne pas rester debout sans bouger, croiser les jambes en position debout, contracter la musculature des jambes); augmenter le tonus vasculaire (réaliser des manœuvres de contractions des membres supérieurs et/ou inférieurs durant deux minutes avant le lever); diminuer le volume sanguin restant dans le système digestif et le système veineux des extrémités inférieures en portant une gaine abdominale ou des bas de contention; faire régulièrement de l’exercice physique (idéalement, nage, rame, pédalage en position couchée).

Si ces mesures ne suffisent pas et que chutes et syncopes sont toujours présentes, le médecin pourra proposer d’associer un traitement médical. Les deux médicaments phares sont la midodrine et, en dernier recours, la fludrocortisone.

A noter que le traitement de l’hypotension orthostatique chez les personnes hypertendues est particulièrement difficile, en raison des antihypertenseurs dont ils ont besoin, mais qui peuvent être à l’origine de chutes de tension. Une prise en charge plus délicate, faite de traitements spécifiques savamment dosés sera nécessaire, toujours associée aux mesures clés préconisées pour atténuer les effets de l’hypotension orthostatique.

Références

Adapté de «Hypotension orthostatique: à quoi penser et que faire?», Pr B. Waeber et Pr E. Pruvot, Lausanne, in Revue médicale suisse 2013 ; 9: 1618-21, en collaboration avec les auteurs.