Diurétiques: traiter l’hypertension par l’urine

Depuis leur introduction dans les années 1950, les diurétiques thiazidiques jouent un grand rôle dans le traitement de l’hypertension artérielle, un facteur de risque très important dans le développement des maladies cardiovasculaires. Ces diurétiques augmentent l’élimination de l’eau et du sel (sodium) dans les urines, entraînant une baisse de la pression artérielle, ceci en diminuant dans un premier temps le volume sanguin circulant, puis dans un second temps la résistance à l’écoulement du sang. Certains diurétiques ont un mécanisme d’action similaire aux diurétiques thiazidiques, bien que différents sur le plan de leur structure chimique: on parle alors de diurétiques «thiazidique-like». Tous ces diurétiques ont comme avantage d’accroître l’efficacité des autres médicaments antihypertenseurs auxquels ils sont souvent associés.

Les effets indésirables des différentes sortes de diurétiques

Les effets indésirables les plus fréquents de diurétiques thiazidiques sont une perte potentiellement exagérée de potassium dans les urines, avec comme conséquences possibles  une baisse du taux sanguin de potassium, un risque accru de développer des troubles du rythme cardiaque ou un diabète. Les diurétiques thiazidiques peuvent également déclencher des crises de goutte et augmenter, heureusement les plus souvent de manière transitoire, le taux sanguin de cholestérol. Les diurétiques «thiazide-like» ont généralement moins d’effets indésirables, en particulier en ce qui concerne le taux de potassium.

Les diurétiques thiazidiques et «thiazide-like» perdent leur efficacité lorsque la fonction rénale se péjore de façon importante. Il faut avoir recours alors à des diurétiques  agissant à un autre niveau, connus sous l’appellation de diurétiques de l’anse. Ces diurétiques sont très puissants et sont quelquefois très utiles en cas d’hypertension sévère. Il existe aussi des diurétiques qui, tout en accroissant l’élimination urinaire de sodium, permettent de garder inchangé le taux de potassium présent dans l’organisme (diurétiques d’épargne du potassium).

Thiazidique et «thiazide-like», interchangeables?

Parmi ces diurétiques, de nombreux doutes ont subsisté pendant longtemps quant à l’équivalence potentielle entre les thiazidiques et les «thiazide-like». Or de récentes études et essais cliniques recommandent davantage les diurétiques «thiazide-like» tels que la chlortalidone (Hygoton) et l’indapamide (Fludex SR), au détriment des thiazidiques, dont la forme la plus répandue en Suisse est l’hydrochlorothiazide (Esidrex).

Ces études ne sont pas encore très nombreuses mais suggèrent pour certaines une meilleure efficacité de la chlortalidone et de l’indapamide dans l’abaissement de la pression artérielle par rapport à l’hydrochlorothiazide. Il semble qu’un atout majeur des diurétiques «thiazide-like» est leur neutralité par rapport au métabolisme du sucre, ce qui explique un risque moindre de devenir diabétique avec ces médicaments qu’avec un diurétique thiazidique.

On pourrait dès lors se demander si les diurétiques thiazidiques ont encore une place dans le traitement du malade hypertendu. Bien sûr que oui. Leurs effets métaboliques indésirables dépendent clairement de la dose utilisée. Aujourd’hui de faibles doses sont recommandées. En fait de nombreuses préparations disponibles aujourd’hui contiennent deux types de médicaments antihypertenseurs, l’un des composants étant un diurétique thiazidique faiblement dosé. Quant aux diurétiques «thiazidique-like», ils vont très probablement prendre une place croissante dans l’arsenal thérapeutique du malade hypertendu au cours des années à venir.

Référence

Adapté de «Tous les diurétiques sont-ils égaux pour traiter les malades hypertendus?», Prs Bernard Waeber et François Feihl, Division de physiopathologie clinique, CHUV, in Revue Médicale Suisse 2012; 8: 1699-801, en collaboration avec les auteurs. RMS-353