Cancer de la prostate: un dépistage à discuter

Le cancer de la prostate tue 90 000 personnes par an en Europe. Il est, dans cette même région, la tumeur non dermatologique que l’on diagnostique le plus. Selon les cas, on peut le traiter par la chirurgie, en enlevant la prostate, ou par la radiothérapie.

Vu la fréquence de ce cancer, la question d’un dépistage généralisé à tous les hommes se pose. Malheureusement, le test le plus fréquent pour mettre en évidence ce cancer est loin d'être parfait. Le dosage de la PSA (Antigène spécifique  de la prostate) peut en effet aboutir au diagnostic de tumeurs qui n'auraient jamais inquiété leur porteur. Or, les traitements peuvent avoir un impact sur la vie quotidienne et sexuelle des patients.

Dans ce contexte, l’annonce en 2012 par l’US Preventive Services Task Force (USPSTF) qu’elle déconseillait ce test a eu un grand retentissement dans les médias et la communauté médicale. Le professeur Christophe Iselin et le Dr Gregory Wirth, urologues aux Hôpitaux universitaires de Genève font le point sur le consensus romand à ce sujet.

La question du dépistage du cancer de la prostate est brûlante depuis le rapport de l’USPSTF, une institution indépendante financée par les Etats-Unis. En tant qu’urologues, quelles sont vos recommandations?

Il ne faut pas de dépistage généralisé mais une discussion avec le patient. Avant toute chose, il faut l’informer sur la maladie et sur les bénéfices et les inconvénients du dépistage. Ce qu’on peut résumer ainsi:

• Le cancer de la prostate est fréquent et parfois mortel.
• Les personnes dont la famille a connu des cancers de la prostate, ainsi que les personnes de race noire, ont un risque plus élevé d'avoir un cancer de la prostate.
• Chez tous les individus, on peut détecter cette tumeur avant qu’elle ne provoque des symptômes.
• Seuls les cancers détectés tôt peuvent cependant être guéris
• Les tests de dépistage ne sont malheureusement pas parfaits, et peuvent aboutir à la mise en évidence d’une tumeur qui ne menace pas la santé du patient.
• Enfin, les traitements peuvent avoir comme effets secondaires l’incontinence et l’impuissance.

Le médecin doit détailler ces éléments au patient et les expliquer. Ensemble, ils pèseront ensuite le pour et le contre avant de décider de procéder ou non à un diagnostic précoce.

Nous voilà loin de l'avis de l’USPSTF qui recommande de ne pas dépister du tout.

Oui. Trois grandes études ont comparé, chez des dizaines de millers de patients, le dépistage du cancer de la prostate et son absence.

Or, de l’avis de plusieurs experts, la Task Force américaine a accordé une importance disproportionnée à l’une de ces études (PLCO), et n’a pas tenu compte de façon équilibrée des résultats d’une autre (Göteborg). En balayant d’un revers de main le dépistage du cancer de la prostate, cette organisation inverse totalement la position américaine qui prévalait depuis près de vingt ans et prônait le dépistage.

Faut-il pour autant tester tout le monde?

Non, redisons-le, ce test doit être fait après avoir discuté avec le patient et en ayant évalué sa situation personnelle par rapport à ce risque de cancer.

Le dépistage de masse est discutable pour deux raisons claires. D’une part, sa pratique aboutit au diagnostic d’un nombre significatif de tumeurs qui ne nécessitent pas impérativement de traitement. Sachant qu'on peine de plus à identifier les cancers qui resteront longtemps à bas risque. Certains patients risquent donc d’être «surtraités».

D’autre part, les effets secondaires potentiels des traitements – incontinence urinaire et dysfonction érectile, qu'elles fassent suite à la chirurgie ou à la radiothérapie – peuvent avoir un impact significatif sur la qualité de vie et contrebalancer chez certains individus le bénéfice en termes de survie d’un dépistage précoce.

Ces effets secondaires sont-ils fréquents?

Pour ce qui est de l’incontinence urinaire après une ablation de la prostate, elle est heureusement rare, mais peut toucher de façon plus ou moins significative 5 à 10% des patients. Cette proportion est influencée par l'expérience du chirurgien et l'âge du patient.

En ce qui concerne l'impuissance, qui peut survenir après traitement de façon très variable (0-80 % des cas), cela dépend de la fréquence de la pratique sexuelle avant l'opération, de la possibilité de conserver le fascia neurovasculaire érectile (ce qui dépend de la localisation de la tumeur) et, une nouvelle fois, de l’expérience du chirurgien.

En quoi cette expérience est-elle si importante?

Enlever une prostate est une intervention délicate. Les foyers de la tumeur sont très proches de sa surface, très près des nerfs érecteurs qui entourent, comme un filet, la prostate sur sa face postérieure. La finesse de ce «plan de passage» est l’une des exigences techniques cruciales de l’intervention. Réalisée par un opérateur occasionnel (moins d’une intervention tous les 10 jours), cette étape peut causer des lésions nerveuses avec un impact sur l'érection. La chirurgie robotique s’avère supérieure aux autres techniques dans ce domaine, toutefois seulement si le chirurgien a achevé sa courbe d’apprentissage (plus de 250 opérations).

De même, le sphincter urinaire qui assure la continence est situé tout près du bas de la prostate, à nouveau, le passage est très précis pour le chirurgien.

Une opération non sans risques…

Oui, mais qui peut s'avérer impérative selon la tumeur et les choix de vie du patient. Encore une fois, tout homme doit recevoir une information générale sur le cancer de la prostate. Son dépistage, pour sa part, est un processus nuancé qu'il faut proposer selon les antécédents et les paramètres biologiques de chaque patient.

Référence

Adapté de «Est-il actuellement fondé de proposer un dépistage du cancer de la prostate?», Pr Christophe E. Iselin, Dr Gregory Wirth, Services d’urologie des HUG, département de chirurgie inRevue médicale suisse2012; 8: 2331-2334, en collaboration avec les auteurs.