Nouveautés dans le traitement de la sclérose en plaques: promesses et risques

La sclérose en plaques (SEP) est une maladie du système nerveux central. Elle atteint la gaine de myéline qui entoure les fibres nerveuses dans le cerveau et la moelle épinière. Dans les zones endommagées, la myéline se répare plus ou moins bien, et il se forme des plaques cicatricielles pouvant perturber la transmission de l’influx nerveux et provocant des symptômes neurologiques (troubles de la motricité, de l’équilibre, de la sensibilité ou visuels, entre autres). L’évolution de la SEP est généralement lente et peut n’avoir de répercussions dans la vie quotidienne qu’une dizaine à une quinzaine d’années au moins après le début des premières manifestations. Il existe de plus plusieurs types de SEP dont l’évolution varie selon les patients.

La SEP récurrente-rémittente (SEP-RR) est la forme la plus fréquente au début de la maladie et touche 85% des patients. Elle se caractérise par des poussées, une apparition de nouveaux symptômes ou une nette aggravation de symptômes déjà existants sur une période d’au moins 24 heures. Ces poussées provoquent différents troubles neurologiques comme par exemple des troubles moteurs, sensitifs, de la coordination ou visuels. Ces poussées sont suivies de périodes de rémission durant lesquelles les symptômes neurologiques régressent. Après un nombre d’années variable, la SEP-RR risque d’évoluer vers une SEP dite secondaire progressive où les déficits neurologiques s’installent petit à petit, en l’absence de poussées. La SEP primaire progressive, qui est une forme plus rare, évolue dès le départ sans aucune poussée. De nouveaux traitements mis au point devraient permettre de stabiliser l’évolution de la SEP-RR pour bon nombre de patients.

Les DMT (disease modifying therapy) injectables

Les DMT injectables sont disponibles depuis 1996, sont toujours utilisés et montrent une bonne tolérance à long terme. Ils agissent sur la phase inflammatoire de la SEP, très présente au début de la maladie. Mais leur efficacité reste modérée et leur effet sur la progression à long terme de la SEP est modeste. C’est pourquoi, la recherche s’est attelée ces vingt dernières années au développement de nouveaux traitements.

Le Fingolimod 

Homologué en Suisse en 2011, ce médicament se prend par voie orale dans le cas d’une SEP-RR. Le fingolimod semble plus efficace que les DMT injectables. En effet, d’après les résultats d’une étude, les patients sous DMT injectables qui présentaient encore des signes d’activité de la SEP ont vu leur taux annuel de poussées diminuer de 71% avec ce nouveau traitement. Cependant, en raison de son mode d’action, ce médicament ne doit être utilisé qu’après avoir exclu toutes les contre-indications, en particulier au niveau infectieux, visuel et cardiaque. Ainsi, en raison de ses effets sur le cœur, la première prise de fingolimod doit absolument se faire sous surveillance médicale, et il en est de même si ce médicament a été interrompu durant une certaine période. Le fingolimod demande donc un suivi du patient plus strict que les DMT injectables.

Deux traitements en voie d’homologation 

Deux nouveaux médicaments indiqués dans la SEP-RR vont bientôt arriver sur le marché. Le premier, le diméthyl fumarate ou BG12, est attendu encore en 2013. Utilisé sous une autre forme contre le psoriasis, ce traitement aurait des propriétés anti-inflammatoires et neuroprotectrices. Lors des tests, le BG12 a réduit d’environ 50% le taux de poussées annuelles comparé à un placebo. Il apparaît donc comme une bonne alternative aux DMT, sachant que les effets secondaires les plus fréquents sont des flushes et des troubles gastro-intestinaux.. Sur le long terme, son efficacité doit toutefois encore être confirmée, notamment sur l’évolution du handicap neurologique qui peut apparaître des années après le début de la SEP.

Second traitement en cours d’évaluation en Suisse, le teriflunomide est déjà sur le marché américain depuis l’automne 2012. L’un de ses avantages est qu’il est bien toléré, sans effets secondaires graves apparus dans les tests. Le teriflunomide n’aurait cependant qu’une efficacité similaire aux DMT injectables en ce qui concerne la réduction du nombre de poussées.

Le Natalizumab

Encore un nom difficile à retenir, mais le natalizumab (NTZ) est très performant. Ce médicament n’est en général administré qu’après avoir essayé d’autres traitements sans résultat satisfaisant, dans les cas d’une SEP-RR qui reste active malgré la prise des DMT cités auparavant. C’est à ce jour le traitement qui a montré le plus d’efficacité contre l’inflammation, avec une réduction du taux de poussées de presque 70% par rapport à un placebo. Mais le problème est qu’il peut provoquer une leuco-encéphalopathie multifocale progressive (LEMP). C’est une infection grave du système nerveux central qui cause un handicap neurologique sévère et peut même être fatale. La LEMP s’est toutefois manifestée dans de rares cas avec un risque global de 2,8%, et ne peut apparaître que dans certaines conditions bien caractérisées.

L’Alemtuzumab

Actuellement en cours d’homologation, ce médicament ne devrait lui aussi être administré qu’après avoir essayé d’autres traitements sans résultat satisfaisant. Comparé à certains DMT injectables dans la SEP-RR, l’alemtuzumab a montré une supériorité de 55% sur la diminution du nombre de poussées. Une autre étude a révélé une réduction du risque de progression du handicap neurologique de 40% par rapport à certains DMT injectables. Ce nouveau traitement apparaît donc comme très prometteur mais il peut engendrer dans certains cas des complications infectieuses ou auto-immunes, jusqu’à cinq ans après le traitement.

Les grands  progrès réalisés dans le traitement de la SEP permettent de mieux lutter contre cette maladie, même si on ne peut toujours pas la guérir. Comme la maladie se développe et se manifeste de manière différente selon les patients, il est important de choisir le médicament à administrer au cas par cas en mettant dans la balance non seulement son efficacité et ses risques potentiels, mais aussi les risques de handicap liés à une SEP insuffisamment traitée.

Référence 

Adapté de «Traitement de la sclérose en plaques: nouveautés et complications», par Dr M. Schluep, Dr R.A Du Pasquier, Service de neurologie, CHUV, Dr P. H. Lalive, Service de neurologie, HUG. In Revue médicale suisse 2013;9:940-943, en collaboration avec les auteurs.