La santé à l’échelle de la planète

P.S.: La santé publique, vous êtes tombé dedans quand vous étiez petit.

A.F.: C’est vrai, mes deux parents ont suivi l’école française de santé publique. Mon père est devenu médecin de l’OMS à Genève et ma mère médecin scolaire. Nous avons suivi mon père quand nous étions enfants, pendant plus de huit années, au Congo, au Niger, au Togo. C’était une expérience personnelle très marquante, évidemment.

Qui vous a convaincu de vous engager dans cette voie?

Très tôt dans ma vie, j’ai souhaité devenir médecin. Mais je voulais être généraliste. Moi, c’était la pratique médicale qui m’intéressait. J’ai néanmoins passé le concours de l’internat à Paris et la seule spécialité qui me semblait proche de la pratique du généraliste, c’était la santé publique!

Vous vous êtes ensuite penché sur les épidémies.

J’ai étudié en parallèle à la Faculté des Sciences les techniques mathématiques qui permettent de modéliser une épidémie et c’est devenu ma thématique de recherche. J’ai alors collaboré au premier réseau sentinelle français, au milieu des années 1980. C’était un réseau de généralistes. Au début ils étaient 160, répartis sur tout le territoire. Ils récoltaient des données sur leur pratique et les rapportaient à l’époque par Minitel. Cela constituait un système de recueil fabuleux: nous voyions se dérouler sous nos yeux des épidémies de maladies assez fréquentes, la grippe, la gastroentérite, la rougeole. C’était l’une des premières fois au monde que nous pouvions donc tester les modèles de propagation des maladies sur des données réelles. Nous avons ainsi beaucoup travaillé sur la grippe saisonnière et apporté des modèles de prévision assez fiables que l’on utilise encore aujourd’hui. Ma thèse, elle, portait sur la prévision de l’épidémie de sida et notamment la question du contrôle aux frontières, qui était à l’époque très sensible. Nous avons pu montrer par exemple que les contrôles sanitaires aux frontières n’étaient pas fondés dans le cas du sida car ils n’étaient simplement pas efficaces.

Dans votre carrière, il y a un avant et un après l’épidémie de Chikungunya à la Réunion.

Oui, cet événement fait le lien entre mon expérience d’épidémiologue et la santé globale. En 2005, une petite épidémie de ce virus était passée inaperçue. A la fin de l’année, elle devient exponentielle –à son maximum, on a atteint 70 000 nouveaux cas par semaine. Les autorités locales et les médias tirent la sonnette d’alarme et accusent plus ou moins le gouvernement et la métropole d’ignorer la situation. A Paris, le Premier ministre m’envoie en mission dans l’Océan Indien avec un virologue, un immunologue et un entomologiste, puisqu’un moustique transmet le virus. A ma descente d’avion, la une du Journal de l’île de la Réunion porte sur les propos de l’importateur dans l’île du bois des cercueils: il dit que les décès sont si nombreux qu’il ne peut plus faire face. C’est saisissant, nous découvrons alors une maladie beaucoup plus grave que ce que l’on pensait. Tous les traités de médecine que j’avais lus jusque-là indiquaient que le Chikungunya causait certes une forte fièvre et des douleurs dans les articulations mais que c’était une maladie bénigne, qui ne tuait pas et ne laissait pas de séquelles.

Comment pouvait-on si mal connaître ce virus?

Probablement parce qu’une épidémie de cette ampleur n’était jamais survenue dans un pays développé. On ignorait l’existence des formes mortelles ou des complications rares. Chez le nouveau-né, par exemple, on n’avait jamais rapporté les formes très graves observées à la Réunion. Par ailleurs, on sous-estimait que le virus pouvait, un peu comme le fait celui de la grippe, aggraver une pathologie sous-jacente comme une insuffisance rénale ou cardiaque. Enfin, lorsque plus de 40% de la population est atteinte (comme cela a été le cas à la Réunion et ailleurs dans l’Océan Indien), vous imaginez que cela engorge rapidement les hôpitaux, même si les complications restent relativement rares.

Vous revenez ensuite à Paris faire votre rapport…

Oui, pour dire notamment que, la France étant le premier pays développé à connaître une telle épidémie, nous avions la responsabilité de développer des recherches pour mieux connaître ce virus largement méconnu. Une task force interdisciplinaire a donc été formée. Ce n’était pas qu’un problème d’épidémiologie ou de virologie: il fallait que plusieurs disciplines scientifiques se mettent autour de la table et se penchent sur le phénomène. Un sociologue, par exemple, nous a interpellés: est-ce que la population croyait vraiment au mécanisme de transmission du virus par les moustiques et voyait donc la nécessité de se protéger des piqûres? «Evidemment», lui a-t-on répondu: la télévision, les journaux l’expliquaient, le réexpliquaient quotidiennement. Mais nous avions tort. Les enquêtes qu’il a conduites ont rapidement fait ressortir que près d’un quart des Réunionnais voyait dans l’épidémie davantage le fruit d’un complot malveillant ou encore une origine surnaturelle. Et ils appartenaient majoritairement au segment le moins éduqué et le plus vulnérable de la population.

C’est l’une des expériences qui ont forgé votre conviction que l’interdisciplinarité est fondamentale en santé publique…

Aujourd’hui, si vous vous intéressez aux problèmes de santé qui traversent les frontières, que ce soit l’obésité, le tabac ou les conséquences du changement climatique sur la santé, vous ne pouvez pas vous contenter de votre discipline académique. Si vous voulez comprendre et prévenir les impacts sur la santé du réchauffement, par exemple, vous devez coopérer avec des climatologues, des juristes, des économistes. Comme d’autres, l’institut que je dirige à l’Université de Genève s’efforce donc de permettre à différentes disciplines d’apporter leurs compétences dans des projets trop complexes pour envisager des solutions venant d’une seule discipline.

Mais vous allez plus loin, puisque vous parlez même de transdisciplinarité.

En effet. La transdisciplinarité c’est penser que les acteurs qui apportent des solutions à ces problèmes de santé complexes ne viennent pas seulement du milieu académique mais aussi des organisations internationales, des organisations non gouvernementales et du secteur privé. Pour traiter d’une problématique comme l’épidémie d’Ebola, vous avez besoin de travailler avec des ONG comme Médecins Sans Frontières. Sur la question de la vaccination, il ne serait pas raisonnable aujourd’hui d’avoir une réflexion sans y associer des personnes de l’Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination (GAVI). Vous ne pouvez plus rester entre seuls experts universitaires. L’expérience apportée par les acteurs impliqués est extrêmement précieuse.

C’est l’un des axes sur lequel travaille l’Institut de santé globale que vous dirigez.

Telle que nous l’abordons à l’institut, la santé globale se décline en six principes. Son objet, premièrement, ce sont des problèmes de santé qui transcendent les frontières. Qui, à l’heure de la mondialisation, vont devenir toujours plus nombreux. Deuxièmement, la transdisciplinarité, on l’a dit, est un principe de notre approche. Troisième point, la santé globale intègre les notions de droits humains et d’équité. De nombreux progrès en médecine ne touchent ainsi que peu de personnes en raison d’inégalités criantes dans l’accès aux soins, que ce soit entre le Nord et le Sud ou à l’intérieur d’un même pays. Autre exemple, le changement climatique. Il est essentiellement le fait des pays les plus riches de la planète, quand ses effets sont plus gravement ressentis par les pays les plus pauvres et les moins émetteurs de gaz à effets de serre. Cette injustice criante est génératrice de conflits civils ou armés et la santé globale doit s’en préoccuper.

En matière de respect de l’environnement, la médecine n’est d’ailleurs pas toujours un bon élève…

C’est même un secteur gourmand en énergie et qui utilise beaucoup de consommables jetables pas forcément recyclés, souvent pour des raisons de sécurité sanitaire. Les déchets hospitaliers sont difficiles et coûteux à gérer, dangereux pour l’environnement et parfois même pour le personnel qui les traite. La notion de durabilité, la préoccupation de préserver la planète, est donc bien, elle aussi, une composante de la santé globale. C’est le quatrième principe.

Ce qui nécessite également des évolutions techniques et industrielles.

Tout à fait: l’innovation lorsqu’elle est abordable est le cinquième principe que l’on doit chercher à mettre en œuvre dans la santé globale. Un exemple: la maladie de Hodgkin est un cancer du système lymphatique. Dans le monde développé, vous avez près de 98% de chances de survie après de lourds et coûteux traitements. Dans un pays émergent, ce chiffre descend à 70%. Et dans l’Afrique subsaharienne, il tombe à zéro. C’est inacceptable, il faut rendre ces traitements qui sont de vrais miracles de la médecine accessibles à tous. Nous réfléchissons ainsi à des modèles pour rendre ces traitements moins coûteux et aidons à les mettre en œuvre.

Quel est le dernier concept qui compose la santé globale, selon vous?

Le sixième principe, c’est la complexité: reconnaître que les choses ne sont pas simples et prendre cet aspect en compte dans nos politiques de santé. Par exemple, au sujet de l’obésité: des méta-analyses très sérieuses montrent que vous avez une plus longue espérance de vie si vous êtes en surpoids que si vous avez un poids normal. Vous avez bien entendu: si vous êtes en surpoids, votre espérance de vie est meilleure que celle d’une personne de poids normal. Par contre, au-delà d’un indice de masse corporelle de 35 –ce que l’on appelle l’obésité morbide– votre espérance de vie est diminuée. A l’autre bout du spectre, le sous-poids abaisse l’espérance de vie et l’anorexie est la maladie mentale la plus sévère en termes de mortalité, davantage que la dépression ou la schizophrénie. En termes de message à fournir à la population, cela rend les choses plus compliquées que de se contenter de dire de rester mince! Idéalement, il faudrait lutter contre l’obésité morbide sans stigmatiser le surpoids, et ne surtout pas inciter à affamer les personnes qui ont déjà une tendance à l’anorexie.

Votre domaine de recherche a-t-il beaucoup changé depuis vos débuts?

Conceptuellement, pas tellement. Par contre, bien davantage de personnes travaillent désormais sur ces questions. Et comme les ordinateurs sont plus puissants, les résultats sont plus riches.