Traumatisme crânien

Lors d'une atteinte traumatique crânio-cérébrale, c’est essentiellement le cerveau qui est l’objet des préoccupations médicales. En effet, le crâne n’est qu’une boîte osseuse qui protège le cerveau. Même si une fracture du crâne est habituellement un signe de gravité, cela ne signifie pas nécessairement que le cerveau soit touché. Par contre, une lésion cérébrale peut exister sans fracture du crâne.

Si une fracture du crâne se répare habituellement sans traitement médical et sans entraîner de conséquence, il n’en est pas de même en cas de lésion cérébrale traumatique sous-jacente (hémorragie, hématome, ébranlement ou contusion) qui est souvent responsable de séquelles neurologiques plus ou moins graves.

Les lésions cérébrales prennent parfois un certain temps pour se constituer. Les symptômes ne se manifestent alors que dans un second temps, à distance de l'accident ; c'est ce que l’on appelle « l’intervalle libre ». C'est pourquoi il est important de surveiller attentivement la personne qui a subi un traumatisme crânien (coup ou chute sur la tête).

La tête repose sur la colonne cervicale avec laquelle elle s'articule (comme une boule au bout d'un manche flexible). Par conséquent, un traumatisme crânio-cérébral peut être associé à un traumatisme de la colonne cervicale.

Les symptômes d’une atteinte crânio-cérébrale sont nombreux ; ils correspondent chacun à la perturbation d’une des fonctions du cerveau.

La gravité de certains symptômes, l’intensité de certains autres, leurs combinaisons, leur association avec d’autres lésions, l’âge lors de l'accident, la présence de facteurs favorisants, ainsi que l'énergie mise en jeu lors du choc, déterminent l’importance du traumatisme crânio-cérébral.

Selon les lésions cérébrales plus ou moins graves causées par le traumatisme crânien, des symptômes divers se manifestent :

• La commotion cérébrale correspond à un ébranlement des structures cérébrales avec suppression de leur fonction. Cela se traduit par une perte de connaissance qui peut être brève ou de longue durée (coma).
• La contusion cérébrale, comme son nom l'indique, résulte d'une contusion du tissu cérébral. Le gonflement des cellules cérébrales qui s'ensuit (œdème cérébral) est responsable d'une hypertension intracrânienne (augmentation de la pression à l'intérieur de la boîte crânienne) se manifestant par divers symptômes comme par exemple, mais pas exclusivement, des céphalées, des nausées et des vomissements.
• Une hémorragie peut également se produire, soit à l’intérieur même du cerveau (hématome intracérébral), soit à la surface du cerveau, au dessous (hématome sous-dural) ou au dessus des méninges (hématome extradural).
  Les hémorragies peuvent apparaître progressivement, de quelques minutes à quelques jours après l’accident. La période comprise entre le moment du traumatisme et l'apparition des symptômes dans un second temps, est appelée « intervalle libre ».

Ces différentes lésions peuvent également provoquer des troubles de la mémoire, du comportement, de l’équilibre, de la sensibilité, des sens (vue, ouïe, odorat) ou encore des convulsions et des paralysies.

L’atteinte cérébrale peut aussi avoir des conséquences sur la régulation de certaines fonctions neurovégétatives de l'organisme telles que la respiration ou la circulation ; à l’inverse, des problèmes respiratoires ou circulatoires peuvent aggraver les atteintes cérébrales. En général, plus les lésions cérébrales sont graves, plus les complications d’ordre circulatoire ou pulmonaires sont fréquentes.

La plupart des traumatismes crânio-cérébraux surviennent sur la voie publique (60 à 70 %), mais également lors de la pratique de sports, pendant les loisirs et lors des tâches domestiques.

Deux mécanismes, qui peuvent se combiner, sont à l’origine des lésions cérébrales :

• Un choc direct (la tête heurte un obstacle ou est heurtée par un objet). Cette onde de choc peut provoquer des plaies du cuir chevelu et de la face, des fractures du crâne fermées ou ouvertes, et finalement traverser les os du crâne pour atteindre le cerveau.
• Un choc indirect (par accélération–décélération). Le cerveau, qui est légèrement mobile dans la boîte crânienne, peut alors heurter les parois osseuses de l'intérieur du crâne.

Les facteurs favorisants la survenue des traumatismes crâniens sont l’âge (plus de 65 ans), les maladies du foie, les troubles de la coagulation du sang, la consommation excessive d’alcool, les médicaments anticoagulants destinés à prévenir la formation de caillots sanguins (aussi appelés thrombus ou thrombose), comme par exemple : l'aspirine, l'acénocoumarol (Sintrom) ou le clopidogrel (Plavix) et certaines drogues.

Le traitement dépend essentiellement du type de lésions constatées au scanner (ou éventuellement à l’IRM). Cela consiste généralement, lorsque c'est possible, en une intervention neuro-chirurgicale pour évacuer le sang (hématome) présent à l'intérieur de la boîte crânienne.

Les plaies et les fractures importantes de la face et de la calotte crânienne peuvent également faire l'objet d'un traitement chirurgical.

Un traumatisme crânio-cérébral dont les manifestations au moment de l’accident semblent minimes peut évoluer défavorablement dans les heures qui suivent (après une période de temps appelée « intervalle libre »). C'est la raison pour laquelle une surveillance attentive pendant les premières heures suivant l'accident est importante. Les phases de surveillance peuvent ensuite s’espacer ; en effet, on a constaté que l’intervalle de temps qui s’est écoulé entre la survenue du traumatisme et l’apparition des signes de gravité correspond à peu près au temps dont dispose le neurochirurgien pour intervenir efficacement. En d’autres termes cela signifie que plus les symptômes apparaissent rapidement, plus il faut agir vite.

La complication la plus redoutée à la suite d'un traumatisme cérébral est ce que l'on appelle « l’engagement cérébral ». Il s’agit du déplacement d'une structure cérébrale (par exemple lorsqu'un hématome important pousse le cerveau vers le bas) au travers d'un orifice naturel, comme par exemple le trou occipital. Les structures (notamment le tronc cérébral) "forcées" à travers cet orifice sont alors fortement comprimées, ce qui met en jeu le pronostic vital

En plus de l’observation des règles de prudence élémentaire, surtout dans le cadre des activités domestiques, c’est le port du casque (à vélo, à ski, en faisant de l’escalade, etc.) qui limite le plus efficacement les lésions et par conséquent la gravité des symptômes.

Voir : J’ai reçu un coup sur la tête / J'ai fait une chute sur la tête

Lors de l'appel au médecin traitant, à la centrale téléphonique ou au 144, il est important de préciser :

• l’endroit de l’accident
• le mécanisme de l’accident et l’énergie déployée
• si la perte de connaissance a précédé le traumatisme crânien (malaise) ou si au contraire elle en est la conséquence
• le ou les symptômes qui motivent l’appel
• l’âge et les facteurs de risque de la victime
• l’évolution depuis le moment de l’accident jusqu’au moment de l’appel téléphonique.

Les examens pratiqués en milieu hospitalier dépendent essentiellement de la gravité du cas et de son évolution. Ils vont de la simple surveillance pendant quelques heures à la réalisation d'un scanner (éventuellement d'une IRM), voire au contrôle de certains paramètres en soins intensifs, comme par exemple la mesure de la pression intracérébrale au moyen d’une sonde.

• www.unilim.fr/campus-neurochirurgie/IMG/pdf/traumatismescranien
• Prise en charge des traumatismes crâniens légers de l’adulte au SAU.
• MCD Winciguerra, MCC Bernard Hia, Sainte Anne Toulon.
• Traumatisme cérébral mineur : quand demander un CT scan cérébral ? Exposé du Dr P. N. Carron lors du 4^e Colloque de formation continue de la Revue Médicale Suisse, Morges, 5 novembre 2009 (http://titan.medhyg.ch/mh/formation/colloques-rms/P_N_Carron_091105/)