Sinusite

Les sinus sont des cavités aérées dans les os du massif facial, qui communiquent avec les fosses nasales. Il existe quatre groupes de sinus. On distingue, de haut en bas et de chaque côté du visage (lire plus loin), les sinus frontaux, sphénoïdaux, ethmoïdaux et maxillaires. On parle de sinusite lorsque la muqueuse qui tapisse les sinus s’enflamme, le plus souvent suite à un rhume.

Dans 90% des cas, la sinusite aiguë est d’origine virale. Le virus se propage alors dans les sinus, avec pour conséquence une inflammation de la muqueuse qui gonfle et obstrue les voies de drainage. Les sinus ne sont alors plus suffisamment aérés et sécrètent beaucoup de mucus pour lutter contre l’infection. Lorsque le mucus n’est plus drainé normalement vers le nez, les bactéries peuvent librement proliférer. La sinusite devient alors bactérienne et peut être très douloureuse. Les germes le plus fréquemment rencontrés: Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae.

Plus rarement, la sinusite peut aussi être d’origine dentaire (bactéries ou champignons), en cas de caries ou d'abcès, lorsqu'il y a une prolifération bactérienne. Les bactéries en provenance de la bouche se propagent alors dans les sinus maxillaires, situés juste au-dessus des dents supérieures. Il se peut aussi que du matériel dentaire (plombage, implant) dont on ignore la présence migre dans le sinus maxillaire, et provoque une mycose (champignons du type Aspergillus). Seul un examen d'imagerie permettra de détecter le corps étranger. A savoir encore que, selon le mécanisme en cause, un ou plusieurs sinus peuvent être touchés par l'infection, selon les cas.

Généralement bénigne, la sinusite peut parfois se compliquer d’un abcès local ou se propager à l’œil, sous forme d’un gonflement et de la fermeture de ce dernier, ou au cerveau (abcès, méningite ou thrombose du sinus caverneux, une veine du cerveau) avec un risque qui peut être vital. Mais cela reste fort heureusement relativement rare.

La sinusite chronique

La sinusite peut également prendre une forme chronique, lorsque les signes et les symptômes durent plus de trois mois ou lorsqu’il y a plus de quatre épisodes de sinusite aiguë par année, qui durent plus de dix jours. Cela peut survenir si l'épisode aigu ne répond pas aux traitements habituels ou s'il est mal soigné, mais l'étiologie exacte de la sinusite chronique reste encore largement indéterminée. Elle est plus fréquente notamment chez les personnes allergiques qui souffrent fréquemment de rhinites, en cas de déficit immunitaire ou de polypose nasale. En cas d'épisodes à répétition, il est donc important de rechercher la cause de l'inflammation, le cas échéant en réalisant un scanner des sinus.

• La sinusite se caractérise d'abord par une obstruction nasale et la présence de mucosités épaisses de couleur jaune-verte sous forme d'écoulement nasal.
• Elle peut s’accompagner de douleurs, le plus souvent sous forme de pesanteur faciale locale ou diffuse ou de douleurs pulsatiles, pouvant parfois faire penser à des douleurs dentaires. La localisation de la douleur dépend en effet des sinus touchés par l’infection. On distingue quatre groupes de sinus (de haut en bas): frontal (sur le front au-dessus de l’œil), sphénoïdal (en arrière de l’œil), ethmoïdal (à l'angle interne de l’œil) et maxillaire (sous l’œil). Si l’infection concerne le sinus frontal, alors la douleur sera ressentie au-dessus de l’œil.
• De la fièvre peut apparaître.
• Une perte temporaire de l'odorat peut compléter les symptômes.
• Plus rarement, la présence des mucosités peut avoir comme conséquence une mauvaise haleine provoquée par la présence de bactéries dans celles-ci.

La sinusite peut avoir différentes causes, parmi lesquelles:

• Des causes anatomiques locales, comme par exemple une déviation de la cloison nasale qui rétrécit les conduits d'aération des sinus et rend le passage de l’air plus difficile. Lors d’un rhume, la muqueuse nasale gonfle, s'épaissit et bouche le nez. Si les conduits d'aération s’enflamment et se bouchent, c’est alors la sinusite. En clair, un sinus qui n'est pas suffisamment ventilé va s'enflammer, voire s'infecter. Une hypertrophie du cornet moyen (autre malformation anatomique) peut également être en cause.
• La présence de polypes (excroissances inflammatoires d'origine indéterminée dues à une prolifération excessive de muqueuse) naso-sinusiens, soit au niveau du nez ou des sinus. A noter que les polypes sont plus fréquents chez les personnes asthmatiques et allergiques.
• Un problème dentaire. Avec par exemple la présence d'un corps étranger (amalgame, implant) qui aurait migré dans les sinus en passant par un trou (aussi appelé une fistule), créé par l’extraction d’une dent par exemple. Une sinusite unilatérale, surtout au niveau maxillaire (au contact avec les dents) doit faire rechercher une origine dentaire. Cela d'autant plus si la sinusite persiste malgré un traitement qui semble adapté.
• Une maladie systémique (sarcoïdose, lupus, maladie de Wegener), même si ceci est plus rare.

Il existe plusieurs facteurs de risque reconnus, parmi lesquels:

• Le rhume et le refroidissement.
• Des facteurs anatomiques locaux (déviation de la cloison nasale, par exemple).
• La présence d'allergies. Les personnes allergiques sont plus souvent touchées par un rhume à l'origine d'une congestion nasale et sinusienne.
• L’asthme.
• La présence de polypes (excroissances le plus souvent bénignes qui se développent sur les muqueuses naso-sinusiennes).
• Le fait d'être immunodéprimé, ce qui rend plus vulnérable aux infections.
• Plus rarement, la présence de maladies auto-immunes (sarcoïdose, par exemple).

Le traitement de la sinusite aiguë est le suivant:

• L'utilisation d'un décongestionnant sous forme de gouttes ou de sprays, voire de comprimés vasoconstricteurs, permet de libérer les sinus. Lorsque les sinus sont aérés, ils vont sécher et s'assainir. On peut aussi recourir à un anti-inflammatoire de type AINS (l’aspirine étant à éviter chez les personnes atteintes d'un syndrome de Widal) pour diminuer l’œdème (gonflement) de la muqueuse, provoqué par l'inflammation.
• Des lavages de nez avec du sérum physiologique pour éviter une surinfection des sinus.
• En complément, on peut faire des inhalations de vapeur chaude contenant des essences aromatiques ou des huiles essentielles (menthe ou eucalyptus).
• En cas de maux de tête ou de fièvre, la prise d'anti-inflammatoires ou de paracétamol est conseillée.
• Si les symptômes persistent au-delà de quelques jours, la prescription d’antibiotiques et de cortisone peut s'avérer nécessaire. Le médecin en jugera.
• Il arrive que malgré les mesures ci-dessus, les voies de drainage par lesquelles devraient s'écouler les sécrétions mucopurulentes restent bouchées et occasionnent un abcès. Celui-ci devra alors être évacué par une ponction avant la mise en place d’un drain temporaire qui permettra d'effectuer des rinçages et qui sera retiré au bout d'une dizaine de jours.

En cas de persistance des symptômes, des examens complémentaires peuvent être nécessaires (scanner, endoscopie) pour tenter d’en déterminer la cause et pouvoir traiter efficacement la maladie.

Par exemple, si l’imagerie montre une obstruction des sinus (en raison d’une malformation, d’une cloison nasale déviée ou de polypes), le recours à la chirurgie peut s'avérer nécessaire, le but étant de libérer les sinus bouchés en agrandissant leurs voies de drainage ou en procédant à l'excision de polypes. Ce type de chirurgie n’est toutefois pas sans risque, étant donné la proximité des yeux et des méninges, et peut parfois nécessiter le recours à des systèmes de neuronavigation en 3D. La chirurgie peut aussi servir à corriger des défauts anatomiques (déviation de la cloison nasale par exemple) impliqués dans la survenue des sinusites.

Dans le cas où la sinusite est d’origine dentaire, le traitement sera le plus souvent chirurgical et nécessitera de traiter aussi bien le sinus que la dent ou un éventuel corps étranger, sources de l'infection.

Dans un premier temps, il s’agit de traiter les symptômes (cf. ci-dessus) et notamment de bien se moucher. L'absence d'amélioration au bout d’une semaine environ doit conduire à consulter le médecin. De même si l’inflammation d’origine virale se complique d'une surinfection bactérienne (mouchages purulents, colorés, aggravation des douleurs, fièvre, etc.). Il est important de ne pas laisser traîner une sinusite purulente, car à la longue cela peut obstruer les voies de drainage et provoquer une sinusite chronique.

Il arrive que les symptômes persistent malgré les mesures simples (lavages, antidouleurs, décongestionnants, etc.), mais aussi avec des traitements plus ciblés. Ainsi, si la sinusite ne guérit pas (persistance des écoulements, de la douleur) malgré un traitement antibiotique adapté, on devra procéder à des examens complémentaires afin d’en trouver l’origine. Un scanner des sinus sera utile pour déterminer si des facteurs anatomiques sont en cause (cloison nasale déviée, polypes, malformation, etc.) ou pour rechercher une origine dentaire. Un prélèvement des sécrétions mucopurulentes pour analyse bactériologique ou recherche de mycose (champignon) peut également être envisagé afin d'adapter le traitement.

L'évolution de la sinusite est particulièrement insidieuse lorsqu'elle est causée par un champignon d’origine dentaire notamment. En effet, l'évolution de la maladie est lente (parfois sur plusieurs années) en présence d'un champignon dans un sinus. Dans ce cas, il peut y avoir des mauvaises odeurs (cacosmie), des mouchages purulents unilatéraux, des écoulements dans la gorge et une sensibilité locale. Il faut alors procéder à un drainage chirurgical par élargissement du conduit d'aération du sinus.

Lorsque le pus ne s'écoule plus et qu’il s’accumule dans les sinus, il y a un risque de propagation de l’infection au niveau de l’œil, du cerveau ou des méninges (abcès, méningite). Ces complications intracrâniennes comportent un risque vital et sont heureusement rares. La présence d'un abcès sinusien nécessite une intervention chirurgicale, avec la pose d’un drain intra-sinusien sortant par la narine pour effectuer des rinçages pendant une dizaine de jours.

Prévention de la sinusite

• Éviter si possible les rhumes (hygiène des mains).
• En cas de rhume, il peut être utile de procéder à des lavages de nez avec du sérum physiologique ou de l'eau salée. Si le nez est très bouché, on peut y associer l'utilisation d'un décongestionnant –pendant quelques jours seulement– pour le dégager et éviter ainsi une surinfection bactérienne et le recours aux antibiotiques. Attention toutefois à limiter dans le temps (pas plus d’une semaine) le recours aux décongestionnants car un usage à moyen et long terme peut provoquer une rhinite médicamenteuse (gonflement de la muqueuse nasale en réaction à l'application chronique du décongestionnant (effet paradoxal)), qui incite les personnes à utiliser toujours plus le décongestionnant pour libérer leur nez. Le traitement consiste alors à arrêter le décongestionnant nasal.

Prévention pour éviter les récidives

La prévention des récidives consiste à traiter la cause sous-jacente des sinusites à répétition.

• En cas de propension à la sinusite, traiter le rhume dès les premiers symptômes avec des rinçages de nez et un décongestionnant, mais sur une courte période.
• En cas d’allergie, on peut recourir à des antiallergiques, voire envisager une désensibilisation en fonction de la fréquence des sinusites, notamment.
• Recourir à la chirurgie pour redresser une cloison nasale déviée.
• De même, on peut envisager de réduire le volume des polypes nasaux en utilisant de la cortisone par voie locale (spray nasal) ou générale (comprimés au début du traitement). Ces excroissances peuvent en effet gonfler, boucher les sinus et provoquer ainsi des infections. L’ablation chirurgicale des polypes peut également être proposée selon les cas.

La présence des symptômes décrits ci-dessus (obstruction nasale, sécrétions mucopurulentes (coloration jaune-verte), douleur faciale, fièvre) en présence d'un rhume ne doit pas inquiéter. Toutefois, si ces derniers persistent au-delà de quelques jours et ce, malgré un traitement symptomatique (lavages de nez, etc.), alors il est préférable de consulter le médecin. De même, en cas d’aggravation des symptômes (mouchages purulents) ou d’apparition de douleurs pulsatiles.

Aussi, si les symptômes persistent malgré le traitement prescrit par le médecin, mais également en cas d'évolution négative ou de complications, une consultation chez un spécialiste (ORL) sera alors indiquée. Des examens complémentaires (endoscopie, scanner des sinus par exemple) pourront être effectués.

Pour aider le médecin à poser son diagnostic, il convient de décrire le plus clairement possible les symptômes, comme la nature des écoulements (couleur et consistance, intensité) par exemple, et le contexte de leur survenue.

Il est important de lui indiquer la présence de douleurs ou d’une sensation de lourdeur faciales et à quel endroit elles se situent (devant, derrière, au-dessus ou au-dessous de l’œil, etc.). Il lui sera également utile de savoir quels traitements ont été effectués et quelles autres mesures ont été prises jusqu'ici pour atténuer les symptômes.

La présence d'allergie, d’asthme, de tabagisme, ou de tout autre antécédent médical (polypes), peut être utile au médecin. De même, si des facteurs anatomiques connus pourraient être en cause.

La fréquence (isolée ou à répétition) des symptômes est également une indication importante pour le diagnostic et la suite du traitement.

Lors de la consultation, le médecin s’enquiert des symptômes du patient et procède à un examen clinique qui consiste notamment à inspecter les fosses nasales et palper son visage dans le but de localiser les endroits douloureux.

Si besoin, le spécialiste pourra effectuer une endoscopie pour détecter la présence de sécrétions mucopurulentes ou d'un obstacle empêchant le drainage correct du sinus (cloison déviée ou polypes notamment). Si l’infection perdure malgré un premier traitement antibiotique, un prélèvement au niveau du méat (endroit où se situe le conduit d'aération du sinus) peut également être réalisé dans le but d'identifier les microbes (bactéries) en cause. Un antibiogramme (analyse du prélèvement) permettra alors de mieux cibler le traitement antibiotique.

• O. Pasche et al., «Sinusite aiguë: prise en charge en médecine de premier recours», in Rev Med Suisse 2008, volume 4, 2560-2.
• «La sinusite chez l’adulte», Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux de la Mauricie et du Centre du Québec.
• «Sinusite» (vidéo), Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV).
• M. Broome et al., «Les sinusites d’origine dentaire: diagnostic et prise en charge», In Rev Med Suisse 2008, volume 4, 2080-4.
• P-Y. Rodondi et al., «La sinusite aiguë», in Compas - Stratégies de prise en charge clinique Médecine interne générale ambulatoire, pp. 238-245; 2^e éd. revue et augmentée, 2014, Ed. Médecine & Hygiène.