Benzodiazépines et anxiolytiques: comment faire pour ne plus en abuser

Les tranquillisants et somnifères sont souvent réunis dans la grande famille des benzodiazépines. Ils sont, pour diverses raisons, parmi les médicaments les plus prescrits dans les pays développés. En France on estime officiellement à sept millions le nombre des personnes qui ont consommé des benzodiazépines-anxiolytiques en 2014. Parmi elles, 16% en consomment de manière chronique, sur plusieurs années. C’est là une situation en totale contradiction avec les recommandations sanitaires officielles sur ce sujet, comme vient de le rappeler la Haute autorité française de santé (HAS).

Cette institution vient de procéder à la réévaluation des benzodiazépines dans le traitement de l’anxiété (benzodiazépines-anxiolytiques). Une initiative qui concerne les très nombreux médicaments contenant les principes actifs suivants: alprazolam, bromazépam, clobazam, clorazépate, clotiazépam, diazépam, loflazépate, lorazépam, nordazépam, oxazépam, prazépam.

La HAS ne remet pas en cause l’efficacité de ces médicaments: «De façon générale, les benzodiazépines-anxiolytiques sont efficaces à court terme (8 à 12 semaines) mais leurs effets indésirables et le risque de dépendance qu’elles induisent doivent conduire à inscrire leur prescription dans une stratégie à court terme. Soit dans un contexte de crise aiguë d’angoisse, soit en seconde intention dans les troubles anxieux ou les troubles de l’adaptation.» Pour la HAS un point est essentiel: «Dès l’instauration d’un traitement par benzodiazépines dans la prise en charge de l’anxiété comme dans celle de l’insomnie, le médecin doit pouvoir impliquer son patient dans une démarche d’arrêt de ce traitement.»

Prescriptions au long cours

Le but de l’institution française est de rappeler les nombreux effets indésirables de ces produits: troubles de la vigilance, de la mémoire, chutes… Il s’agit aussi de mettre en garde contre leur utilisation prolongée, exposant au risque de dépendance. C’est pourquoi elle a entrepris de publier des informations pratiques pour aider les médecins à réduire les prescriptions au long cours des benzodiazépines, que ce soit dans le traitement de l’anxiété ou de l’insomnie.⁽¹⁾

Il est notamment rappelé que toute prescription de benzodiazépines (ou de médicaments apparentés) doit respecter les indications et les durées de traitements prévues par les autorisations de mise sur le marché et que les indications à la prescription et à son maintien sont à évaluer au cas par cas, et selon la situation médico-psycho-sociale du patient. «Les effets secondaires et les modalités d’arrêt du traitement sont à expliquer au patient dès son instauration, souligne la HAS. L’arrêt doit toujours être progressif, sur une durée de quelques semaines à plusieurs mois [en cas de traitement chronique]. Si l’objectif de la démarche est l’arrêt, l’obtention d’une diminution de posologie doit déjà être considérée comme un résultat favorable.»

Effets indésirables

Mais le médecin généraliste ne peut pas tout faire. Pour les patients habitués à de très fortes doses de benzodiazépines, ou en cas de dépendance à l’alcool ou de troubles psychiatriques sévères associés, une prise en charge spécialisée est nécessaire. D’une manière générale, «le patient doit pouvoir être acteur du processus et choisir le rythme qui lui convient, de quelques semaines à plusieurs mois.»

De son côté, l’Académie nationale française de médecine vient de faire un point sur le sujet à l’initiative des Prs Michel Lejoyeux et Jean-Pierre Olié⁽²⁾. Elle observe «le caractère volontiers négatif du message délivré sur les benzodiazépines», message « mettant en avant les effets indésirables réels: risques de dépendance, d’accidents et de chutes». Pour cette Académie, une évolution vers un usage optimal de ces médications et une information sur les effets thérapeutiques sont aussi nécessaires «qu’une information sur les inconvénients».

Effets thérapeutiques

A cette fin elle rappelle quelques données essentielles sur les benzodiazépines:

1. La prescription initiale ou le renouvellement de prescription d’une benzodiazépine doivent être précédés d’une évaluation clinique permettant de confirmer l’indication.
2. Les benzodiazépines sont le traitement de référence de la crise d’angoisse aiguë en raison du rapport bénéfices/risques.
3. Le traitement de l’anxiété chronique doit associer psychothérapie et/ou antidépresseur (pour les molécules bénéficiant de cette indication).
4. Les benzodiazépines les plus sédatives sont indiquées pour le traitement symptomatique des troubles du sommeil. Une prescription au long cours (au-delà de quatre semaines) doit être limitée aux formes les plus résistantes de troubles du sommeil, toujours associée à la prescription de mesures hygiénodiététiques. La pertinence de la prescription doit être réévaluée régulièrement et des tentatives d’interruption toujours proposées.
5. La prescription doit être encore plus «mesurée» chez les personnes âgées, les adultes jeunes et encore davantage chez les adolescents ainsi que chez les patients ayant des antécédents de conduites addictives.
6. La prescription systématique d’hypnotiques lors d’un séjour hospitalier doit être proscrite.

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1 On trouvera ces informations pratiques à l’adresse suivante: http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2038975/fr/preambule

2 On trouvera le communiqué de l’Académie nationale de médecine à cette adresse: http://www.academie-medecine.fr/articles-du%20bulletin/publication/?idpublication=100461