Comment soigner les cœurs les plus âgés?

En 2008, environ 11% des personnes âgées de 65 ans et plus habitaient l’hémisphère Nord et l’Australie. En 2040, elles vont vraisemblablement peupler l’ensemble de la planète, à l’exception de l’Afrique Centrale et du Sud. En Suisse, les plus de 85 ans constituent une part importante de la population, et cette proportion augmentera encore d’ici 2050.

La cardiologie actuelle offre des moyens d’investigation et de traitement efficaces et sûrs dont les vieillards peuvent eux aussi bénéficier. Cependant, au grand âge (80-100 ans), tout acte médical doit s’accompagner d’une réflexion éthique se résumant à deux questions: Faire ou ne pas faire? Et comment faire? Car tout dépend de l’état général du patient, des autres maladies qui le touchent, de sa qualité et de son espérance de vie. Cette démarche confère à la cardiogériatrie sa spécificité, illustrée par les différents champs d’activité suivants.

Risque d’effets secondaires des médicaments

Les médecins chargés de patients très âgés souffrant de plusieurs affections à la fois doivent être attentifs à ce qu’ils prescrivent. Le risque de complications dues à une association de médicaments augmente en effet au-delà de 65 ans et est proportionnel au nombre de médicaments et à la durée du traitement. Il est donc impératif de limiter le traitement aux substances strictement nécessaires.

Choix d’interventions plus limités

Cet accroissement des effets secondaires a un impact sur les interventions, conduisant parfois à choisir une technique plus simple qui a fait ses preuves. Dans le choix d’un pacemaker par exemple, la préférence se portera sur un stimulateur qui n’agit que sur une seule chambre du cœur (et non deux) au moyen d’une sonde, plus simple, mais suffisant dans la plupart des cas.

Des incertitudes subsistent dans plusieurs domaines

La valeur normale de la tension artérielle au grand âge n'est pas clairement définie et il est actuellement recommandé de revoir vers le haut la valeur de la tension artérielle systolique que l’on cherche à atteindre avec un traitement, aux environs de 150 mm de mercure. Si l’on cherche à trop abaisser la tension artérielle, le risque s’accroît que la tension baisse brusquement quand on se lève (hypotension orthostatique), avec de possibles conséquences telles que chutes, fractures, etc.

Si l’on connaît toujours mieux les effets secondaires et les interactions des médicaments et si une bonne stratégie permet de les limiter sinon de toujours les éviter, un défi de la médecine gériatrique est constitué par l'existence chez un même patient de plusieurs affections dont chacune nécessite un traitement que l'autre contre-indique. Comment soigner par exemple un patient qui, pour une embolie pulmonaire, est sous un traitement anticoagulant et qui fait ensuite une hémorragie digestive? La décision thérapeutique est difficile.

Choix du bon geste à l’appréciation du médecin

La cardiogériatrie est donc différente, non pas tellement dans l’application médicotechnique que dans la décision d’y recourir ou, au contraire, d’y renoncer. S’abstenir n’est pas une solution de facilité mais un acte réfléchi, un phénomène actif. La cardiogériatrie est aussi différente parce que la population des plus de 80 ans est très hétérogène, ce qui rend aléatoires des indications ou des recommandations strictes. Chaque cas doit être traité individuellement.

A supposer qu’elles existent un jour, des lignes directrices applicables à la gériatrie ne sauraient à elles seules donner des solutions satisfaisantes dans la clinique de tous les jours. Celles qui existent pour les adultes moins âgés sont ainsi « transgressées » en connaissance de cause par le cardiogériatre au prix d’un effort de synthèse.

Référence

Adapté de «Cardiogériatrie: concept ou réalité?», Pr Jean-Jacques Perrenoud, Cardiologue FMH, in Revue médicale suisse, 2013; 9: 260-1.