Toute la vérité sur la péridurale
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Pour une femme, l'accouchement n'est pas une mince affaire: elle doit se faire à l'idée qu'une tête grosse comme un pamplemousse va sortir de son vagin, qui est – malheureusement – beaucoup plus étroit que le fruit susmentionné. Autrement dit, elle sait qu'elle va passer un sale quart d'heure. Elle peut bien sûr opter pour la péridurale (comme le font entre 60% et 80% des Américaines accouchant pour la première fois), méthode analgésique consistant à administrer une faible dose d'anesthésiant et de narcotique via un cathéter dans l'espace péridural, qui entoure la dure-mère. Mais dans ce cas, on risque fort de lui dire qu'un tel choix pourrait la priver d'une expérience unique, et qu'il constitue un danger potentiel à la fois pour elle et pour son enfant.
Les partisans de l'accouchement naturel estiment que les péridurales (il existe d'autres techniques analgésiques, mais c'est la plus courante et la plus efficace de toute) participe de la surmédicalisation de la maternité. Ces traitements auraient un effet boule de neige; entraîneraient des interventions et des gestes ultérieurs plus ou moins intrusifs – injections intraveineuses (d'ocytocine synthétique pour accélérer le travail par exemple), poses de cathéters, de tensiomètres et cardiotocographes.
Lorsque j’étais enceinte (l’année dernière), l’idée d’accoucher dans un hôpital, entourée de machines, ne me gênait pas particulièrement. En revanche, les effets directs que pouvait avoir la péridurale sur le travail et sur la santé de mon enfant m’inquiétaient quelque peu. Selon "The Birth Partner" (ouvrage à succès destiné aux femmes enceintes, qui m’avait été offert par deux amies différentes), la péridurale empêcherait les femmes de pousser convenablement au moment de l’accouchement. Sur son site Internet, l’organisation à but non lucratif Childbirth Connection explique que la péridurale ralentit le travail. Selon le magazine Midwifery Today, les effets anesthésiants de la péridurale sur les muscles pelviens augmentent les risques d'avoir recours à une césarienne, acte chirurgical pouvant entraîner une longue période de récupération, des risques d’infections postopératoires, des hernies et des complications lors des futures grossesses. Quant à La Leche League International (organisation à but non-lucratif vantant tous les mérites de l’allaitement au sein), estime que la péridurale empêche les nouveau-nés de téter correctement, ce qui risque fort d'affecter le processus de lactation. Bien. Il s’agit ensuite de confronter toutes ces informations aux paroles rassurantes des obstétriciens et des anesthésistes, qui présentent la péridurale comme un pratique sans risques.
Qui croire?
Pour trouver des réponses, je me suis plongée dans des dizaines d’articles de recherches consacrés à la péridurale. J’ai découvert qu’aucune étude n’avait apporté de réponses précises – les problèmes de méthodologie sont légion dans ce domaine de recherche – mais que d'une manière générale, les préoccupations mises en avant par les partisans de l’accouchement naturel étaient exagérées.
Prenez l’affirmation selon laquelle la péridurale empêcherait les femmes de pousser convenablement. C’était sans doute le cas avant la moitié des années 1990. Elle était pratiquée à partir d'une concentration de 0,25% d’anesthésiant local, ce qui bloque les canaux présents sur les membranes nerveuses qui transmettent les signaux de douleur jusqu'à notre cerveau. Et à partir d’une certaine concentration, les anesthétiques peuvent affecter les neurones moteurs, empêchant alors toute communication entre les muscles et le cerveau – ce qui peut empêcher une femme de pousser convenablement. Or dans les péridurales d’aujourd’hui, pour apaiser la douleur, on n’administre qu’entre un quart et la moitié de cette concentration d’anesthésiques (associés à une très faible dose de narcotiques), ce qui n’a aucun effet sur les neurones moteurs. Dans une étude en double aveugle publiée en 2001, des chercheurs ont administré une dose de narcotique à des femmes en début de travail via un cathéter péridural. Puis ils ont constitué deux groupes. Chez les femmes du premier, une péridurale normale à été pratiquée. Chez celles du second, aucun analgésique supplémentaire n'a été administré. Conclusion, dans les deux groupes, les femmes pouvaient, de la même manière, lever les genoux, remuer les orteils et marcher.
La péridurale augmenterait les risques de césarienne? Les études qui ont évoqué ce risque étaient «observationnelles» selon les données récoltées, les femmes qui choisissent d'accoucher sous péridurale auraient plus de risque de subir une césarienne que les autres. Mais dans ces études, les femmes qui demandaient la péridurale étaient différentes de celles qui souhaitaient accoucher de façon naturelle (par voie basse): elles étaient plus sujettes à un travail douloureux et difficile - parce que leurs bébés étaient trop gros ou mal positionnés, ou encore parce que leur accouchement avait été provoqué. Selon l'une de ces études, les femmes qui demandent la péridurale auraient un pelvis de plus petite taille que les autres – caractéristique pouvant transformer l’accouchement en véritable calvaire, et qui les exposent à des complications pouvant nécessiter un acte chirurgical. Ce n’est donc pas parce que la péridurale est parfois associée à la césarienne qu’elle la provoque. Certes, certains analgésiques antimigraineux peuvent rendre irritable – mais si vous vous sentez de mauvais poil, c’est sans doute parce que vous avez un peu forcé sur la boisson la veille au soir.
(Pour tout vous dire, j’ai demandé à accoucher sous péridurale, et j’ai subi une césarienne en urgence – mais l’accouchement a été provoqué au bout de 39 semaines pour raisons médicales, et je pense que l’opération est imputable à ce fait.)
Comment les scientifiques pourraient-ils s’y prendre pour évaluer ce lien de cause à effet? L’idéal serait de partager les femmes enceintes en deux groupes, au hasard; de pratiquer une péridurale chez les femmes du premier, et de ne proposer aucun analgésique chez les autres; puis d’observer les résultats. Mais la plupart des médecins estiment qu’il serait contraire à l’éthique d’interdire les analgésiques à une femme en travail au nom de la recherche scientifique.
Pour contourner ce problème, les médecins ont conçu des essais cliniques permettant de comparer les effets de la péridurale à ceux des narcotiques administrés par intraveineuse. Mais ces études ont un problème de taille: elles comparent la péridurale à d’autres traitements qui peuvent affecter l’accouchement lui-même. Par ailleurs, elles ne sont pas en «double aveugle», car les médecins et les patientes savent quelle type d’analgésique va être administré – et les médecins qui estiment que la péridurale gêne le travail pourraient plus facilement opter pour une césarienne.
Ces essais laissent néanmoins entendre que la péridurale n’est – à tout le moins – pas plus néfaste que le reste des traitements visant à calmer la douleur. En 2011, des chercheurs ont analysé six essais contrôlés et randomisés publiés à partir de 1995 portant sur plus de 15 000 femmes. Ils en ont conclu que même lorsque la péridurale était mise en place au début du travail (avant que la dilatation du col de l’utérus n’atteigne les quatre centimètres), la méthode n’augmentait pas plus les risques de césarienne que les autres traitements analgésiques. Une étude similaire, publiée en décembre 2011, a passé en revue trente-huit essais contrôlés et randomisés, et elle en a tiré les mêmes conclusions.
Toutefois une étude – randomisée et contrôlée – s’est écartée des conventions (et de l’éthique conventionnelle) pour comparer les femmes ayant reçu une péridurale à celles à qui l’on n'avait administré aucun analgésique. Pour ce travail, publié en 1999 par des chercheurs basés au Mexique, on avait constitué deux groupes à partir de 129 femmes sur le point d’accoucher en deux groupes : l’un sous péridurale, l’autre sans aucun analgésique. Les médecins ont ensuite relevé la durée des dilatations et du travail pour chacune d’entre elles, le type d’accouchement, et le degré de douleur perçue. La dilatation du col et l’accouchement des femmes sous péridurale se sont effectivement avérés plus lents, mais elles n’ont pas subi plus de césariennes. Sans surprise, les femmes n’ayant reçu aucun analgésique ont fait état d’un accouchement « très douloureux » - seules 9% des patientes sous péridurale ont été dans ce cas. Mais au-delà de ce simple résumé, les chercheurs ont très peu d’informations plus précises sur cette étude, qui n’est que rarement citée dans la littérature scientifique.
En 2006, l’American Congress of Obstetricians and Gynecologists a publié une position commune en se basant sur ces éléments – qui sont bien évidemment loin d’être parfaits: «en matière de méthodes analgésiques, la peur des césariennes superflues ne devrait pas influencer le choix des femmes enceintes.»
D’autres facteurs rentrent en ligne de compte. Certains (et je dis bien «certains») travaux de recherche laissent entendre que la péridurale est la méthode analgésique la plus susceptible de provoquer l’utilisation de forceps ou d’une ventouse obstétricale pour extraire l’enfant de la filière génitale, acte pouvant entraîner des contusions et un ictère néonatal chez l’enfant et des lésions vaginales chez la mère. Mais les nouvelles formes de péridurales réduisent les risques. En 2001, des chercheurs ont administré, au hasard, l’«ancienne» version de la péridurale (l’infusion de 0,25% d’anesthétique local) et la nouvelle formule à faible dose; ils ont constaté que les femmes du premier groupe étaient moins susceptibles d’avoir un accouchement instrumentalisé (-9%). Et puisque la péridurale apaise la douleur, elle permet aux femmes d’éviter l’hyperventilation, ce qui permettrait au fœtus d'être mieux oxygéné.
La péridurale pourrait également avoir une influence subtile sur la physiologie des femmes, en faisant baisser leur tension artérielle (ce qui peut être un avantage ou un inconvénient en fonction de sa tension au moment de l'accouchement) et en provoquant une légère fièvre (dans 10 à 15% des cas). Enfin, la péridurale semble effectivement allonger les phases finales de l'accouchement (environ un quart d'heure de travail en plus).
Quid de l'allaitement? Les partisans de l'accouchement naturel affirment que la péridurale gêne l'allaitement au sein durant la période postnatale, le nouveau-né étant trop fatigué pour téter. Mais là encore, si l'on se base sur les travaux de recherche, il est difficile d'établir la nature du lien entre la péridurale et l'allaitement – corrélation ou causalité? Les accouchements difficiles (césariennes...) rendent souvent indispensable le recours à la péridurale, et gênent de fait l'allaitement. Mais n'est-ce pas la longue et douloureuse période de rétablissement qui est ici en cause, et non les effets directs de la péridurale? Une étude publiée en 2010 dans l'International Journal of Obstetric Anesthesia a suivi quatre-vingt sept femmes ayant reçu une péridurale; 95% d'entre elles allaitaient correctement leurs enfants six semaines plus tard. Quant aux nouveau-nés soi-disant sonnés par la péridurale, on peut citer une étude publiée en 2011 par des infirmiers et des infirmières de l'University of Illinois (Chicago). Elle nous apprend que dans les moments qui suivent la naissance, le sang des cordons ombilicaux des femmes qui accouchent ou non sous péridurale contiennent des niveaux similaire d'hydrocortisone - l'hormone du stress. Le sang du cordon ombilical étant un bon indicateur de la vivacité des nouveau-nés, ces conclusions laissent penser que la péridurale n'a aucun effet sur eux.
Alors, la péridurale est-elle dangereuse? Certains pourraient taxer de ridicule les angoisses motivées par ces risques supposés – qui n'inquiètent en rien les obstétriciens qui aident à l'accouchement de dizaines de bébés par semaine. D'autres rétorqueront que ces médecins pourraient manquer d'objectivité, et que la science de la péridurale ne sera jamais parfaitement exacte. Et pour ne rien arranger, cette question divise de plus en plus l'opinion. Plusieurs célébrités (Ricki Lake, Gisele Bündchen...) ont opté pour l'accouchement naturel, et ont détaillé les raisons de leur choix dans la presse. Des anesthésistes ont signé des ouvrages pour chanter les louanges de la péridurale, qui, en plus d'être inoffensive, pourrait même profiter à l'enfant en réduisant son exposition aux hormones du stress, sécrétées en réaction à la douleur de l'accouchement.
Ces deux camps font pression sur les femmes – mais rien ne les oblige à y céder. Elles devraient prendre leur décision en connaissance de cause, en fonction de leurs objectifs et de leurs priorités. Je voulais accoucher en toute tranquillité; je me suis donc résolue à accepter d'être entourée de médecins, d'infirmières, de tubes et de bips incessants. D'autres mères font le choix de souffrir pour pouvoir enfanter en conservant un peu d'intimité. Chaque décision s'accompagne de son lot d'avantages et d'embêtements divers. Au final, mon accouchement «artificiel» ne m'a laissé aucun souvenir de souffrance intolérable – et c'est exactement ce que je désirais.