Cancer du poumon: du nouveau pour le dépistage

Le cancer du poumon reste tristement célèbre pour être le plus mortel. Selon les chiffres de la ligue contre le cancer, plus de 3000 personnes en meurent chaque année en Suisse. C’est plus que le cancer de la prostate chez les hommes et celui du sein chez les femmes, qui sont plus fréquents mais ont un meilleur taux de guérison. Celui du poumon est souvent diagnostiqué tard dans l’évolution de la maladie, ce qui réduit les chances de survie.

Le tabac est responsable des cancers du poumon dans plus de 80% des cas. A ce jour, aucun dépistage n’est pourtant préconisé chez les fumeurs. Sans demande spécifique de la part du patient, c’est seulement s’il présente des symptômes (par exemple douleur thoracique ou perte de poids) que le médecin va requérir un examen par scanner (CT scan). Il s’agit d’une technologie d’imagerie qui couple un appareil à rayons X avec un ordinateur. Elle permet d’obtenir une image «en tranche» du poumon et de visualiser les différences de densité des tissus. Des éventuelles anomalies tissulaires, comme des cancers ou des infections, peuvent ainsi être repérées. «Lors de ces examens, nous découvrons souvent des petits nodules pulmonaires qui ne vont probablement pas croître, mais que nous serons quand même obligés de contrôler pendant deux à trois ans, explique la Dre Lise Lücker, pneumologue à l’Hôpital de La Tour à Meyrin. Outre les irradiations, ces examens rapprochés engendrent souvent du stress et de l’anxiété». En prenant tous ces éléments en compte, le bénéfice de proposer des dépistages systématiques n’avait jusqu’alors pas vraiment pu être démontré.

De nouvelles recommandations

Mais l’étude NELSON, dont les résultats viennent d’être publiés, va très probablement inverser la tendance. Menée en Europe du nord, elle suggère que l’introduction de dépistages ciblés permettrait d’améliorer nettement le taux de guérison du cancer du poumon. Le principe de l’étude: proposer un dépistage à tous les fumeurs de plus de 50 ans, qui consomment plus de 10 cigarettes par jour depuis 30 ans (ou 15 par jour depuis 25 ans). En examinant cette population précise, un cancer est trouvé sur 100 scanners effectués.

L’intérêt de cette démarche est surtout de pouvoir diagnostiquer le plus tôt possible les tumeurs. Car lorsqu’elles sont encore aux premiers stades, elles peuvent généralement être opérées, parfois même sans nécessiter de chimiothérapie par la suite. Le pronostic de survie du patient est donc plus optimiste. Actuellement, seules 15 à 25% des tumeurs s’avèrent opérables au moment de leur découverte. Mais en suivant les recommandations de l’étude NELSON, ce pourcentage pourrait monter à 60 voire 70%. L’amélioration du taux de survie des patients serait quant à elle significative, selon les chiffres avancés par les chercheurs: 26% de plus chez les hommes et même 39 à 61% chez les femmes.

Limiter les examens superflus

L’étude NELSON propose également de nouveaux critères d’évaluation des anomalies détectées au scanner. Jusqu’ici, des études américaines faisaient foi, avec des modèles très (voire trop) larges, selon les spécialistes. «Lorsque nous trouvons une anomalie, nous devons déterminer si elle nécessite des examens supplémentaires, explique le Pr Laurent Nicod, chef du Service de pneumologie au Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV). Avec les critères précédents, beaucoup d’investigations étaient effectuées. Mais au final, seules 7% de ces lésions évoluaient véritablement vers un cancer». De nombreux examens parfois invasifs étaient donc superflus. En resserrant le modèle d’évaluation, l’étude NELSON semble mieux cibler les lésions problématiques. «Jusqu’à récemment, la pratique consistait à surveiller de près tous les nodules dont le diamètre était de quatre millimètres et plus, illustre le Pr Nicod. Mais selon ces nouveaux résultats, nous devrions suivre le volume des lésions et n’investiguer que ceux de plus de cinq millimètres de diamètre, dont le temps de doublement en nombre de cellules est court».

Analyse coûts-bénéfices

Face à tout problème de santé publique, le facteur financier a également un rôle à jouer. «Pour pouvoir adapter les recommandations en Suisse, il est urgent de lancer une analyse coûts-bénéfices», appuie le Pr Nicod. D’autant que si ces nouvelles recommandations sont appliquées, effectuer un seul scanner par personne ne suffira pas. Pour assurer un dépistage de qualité, l’examen devrait être réitéré deux ans après le premier, puis quatre ans après, puis probablement six ans après. «Mais il ne faut pas oublier que certaines thérapies ciblées actuelles comme les immunothérapies coûtent très cher, ajoute le Pr Nicod. Si nous parvenons à faire plus de diagnostics précoces et donc à éliminer les tumeurs juste avec la chirurgie, je pense que l’on peut éviter des surcoûts». Selon l’étude NELSON, ce sont environ trois fois plus de patients qui pourraient être uniquement opérés (car diagnostiqués plus tôt). Mais encore faudra-t-il convaincre tout le système de santé. «Nous allons devoir déterminer à quels intervalles faire les contrôles et trouver un accord avec les assurances pour la prise en charge de ces examens», estime la Dre Lücker.

Quoi qu’il en soit, même si les pratiques de dépistage vont certainement changer, la priorité reste la prévention. L’arrêt du tabac est en effet la seule solution pour diminuer drastiquement les cas de cancer du poumon.

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Paru dans Le Matin Dimanche le 03/02/2019.