Le vrai et le faux de la naissance par bistouri

La progression des naissances par césarienne ne fait elle aucun doute. En 2010, 32,8% des bébés sont nés par cette voie, selon les chiffres de l’Office fédéral de la statistique. Si elle fait débat dans notre société, elle est avant tout une expérience individuelle, que les futures mères choisissent, subissent ou redoutent. Quelles sont les implications pour la mère et l’enfant? Quels sont les risques? Le Dr Alexandre Megalo, spécialiste en gynécologie obstétrique à Lausanne, démêle le vrai du faux.

La césarienne est une opération courante

Vrai

C’est une intervention courante, mais pas banale. Comme pour toute opération, il existe un risque de complications (infections, hémorragies, lésions à d’autres organes, démangeaisons cutanées, problèmes de coagulation avec risques de phlébite, embolie, thrombose veineuse) qu’il ne faut pas négliger. Ce risque est estimé entre 7 et 9%, des chiffres équivalents à ceux d’un accouchement par voie basse spontané, mais inférieurs à un accouchement instrumental (recours aux forceps, estimés à 12%).

La césarienne se pratique sous anesthésie locale

Vrai

Que la césarienne soit programmée ou intervienne en urgence au cours du travail, dans les deux cas, le médecin anesthésiste procède à une anesthésie loco-régionale (rachi-anesthésie ou péridurale). Grâce à ce type d’anesthésie, la femme est consciente au moment de la naissance, mais ne ressent pas la douleur. Les accouchements sous anesthésie générale sont exceptionnels de nos jours, même en urgence. Il existe toutefois quelques contre-indications à l’anesthésie locale qui peuvent conduire à une narcose (troubles de la coagulation, problème local sur la zone d’injection, etc.)

La césarienne est plus confortable pour la mère qu’un accouchement par voie basse

Vrai/Faux

• Avant l’accouchement. Lorsque la césarienne est programmée, les futurs parents connaissent à l’avance la date de l’accouchement, ce qui peut être confortable sur le plan du stress et de l’organisation familiale (présence du père, garde des enfants, absence au travail, etc.). Par contre, le moment de la naissance étant imposé par le médecin ou l’hôpital, le bébé ne choisit pas le moment de son arrivée.  
• Pendant l’accouchement. La douleur est maîtrisée précocement en cas de césarienne. Toutefois, la pose d’une péridurale lors d’un accouchement vaginal permet de bien soulager les douleurs des contractions.
• Après l’accouchement.

De manière générale, il est difficile de prédire la facilité de récupération de la mère. Cela est très individuel et dépend de sa tolérance à la douleur, de son état de santé général et du déroulement des événements. La césarienne étant intervention chirurgicale avec anesthésie, la prise en charge de la mère sera plus étroite après l’accouchement. Elle est en effet placée en salle de réveil et fait l’objet d’une surveillance accrue (vérification de la tension artérielle, de la fréquence respiratoire, de l’utérus, etc.). Sa mobilité est réduite durant deux à quatre heures, et son système gastro-intestinal doit se remettre en route progressivement. Aussi, la durée de l’hospitalisation est généralement un peu plus longue. La douleur causée par l’incision de plusieurs couches de tissu peut être modérée voire intense, mais pourra être gérée par des anti-douleurs.

Les femmes ayant accouché par voie naturelle se remettent généralement bien et rapidement pour autant qu’il n’y ait pas eu de complications. C’est particulièrement vrai lors d’un second bébé ou quand le poids de l’enfant est moyen à faible. Par contre, un gros bébé, l’utilisation de forceps ou la nécessité d’une épisiotomie (intervention consistant à sectionner la muqueuse vaginale et les muscles superficiels du périnée afin d'agrandir l'orifice de la vulve et de faciliter l'expulsion du bébé) peuvent être traumatiques pour le corps de la femme et rendre la récupération plus difficile. A plus long terme, la déchirure du périnée peut augmenter le risque de douleurs lors de rapports sexuels et d’incontinence.

La césarienne d’urgence est plus risquée qu’une césarienne programmée

Vrai

Car la décision de pratiquer une césarienne d’urgence en cours de travail signifie que la mère ou l’enfant sont en détresse. La situation est donc plus délicate, les risques plus grands et le stress plus important pour tout le monde : la mère, l’enfant et l’équipe médicale. Les conditions d’une césarienne programmée sont tout autres. A l’exception de l’enfant, extrait par surprise du ventre de sa maman, tout le monde peut s’y préparer : la mère est à jeun, elle a rencontré le médecin anesthésiste avant l’intervention.  

La césarienne est plus risquée pour l’enfant

Vrai/Faux

Lors d’une naissance par voie naturelle, l’enfant a le temps de se préparer à sa venue au monde et aux nouvelles conditions qui l’attendent. Les contractions le stimulent, il ressent une forme de stress qui lui est bénéfique. Aussi, le passage à travers le corps de la mère entraîne une compression des poumons qui facilite l’évacuation du liquide qui s’y trouve. Son adaptation respiratoire se fait donc plus facilement et plus rapidement, alors que le risque de détresse respiratoire est plus important lors d’une césarienne programmée.

La césarienne d’urgence en cours de travail est en revanche plus sûre pour l’enfant. Car s’il a des difficultés à sortir, l’intervention chirurgicale sera moins traumatique que l’utilisation de ventouses ou de forceps qui pourraient causer une déformation ou une hémorragie au niveau du crâne, voire des lésions chez la mère (avec les forceps).

La césarienne est plus risquée pour la mère

Vrai/Faux

Toute intervention chirurgicale comporte des risques d’infections et d’hémorragies. Aussi, avec une césarienne, l’incidence de thrombose et d’embolie pulmonaire est plus élevé, mais la prise préventive d’anticoagulants permet de limiter ce danger. Le risque d’hémorragies est équivalent par césarienne ou par voie basse, si l’utérus ne se contracte pas. La mortalité est également pratiquement équivalente pour les deux modes d’accouchement.

La césarienne est pratiquée pour les grossesses multiples

Vrai/Faux

Si la mère attend des triplés, la césarienne est incontournable. En revanche, la naissance de jumeaux peut très bien se faire par voie naturelle, pour autant que tout soit harmonieux et que les deux bébés aient la tête en bas. Mais dans 75% des cas, au moins un des deux bébés est en siège. En pratique, dans 85% des cas, la naissance de jumeaux se fait par césarienne.

La césarienne est obligatoire si le bébé est en siège

Vrai

Aujourd’hui en Suisse, les médecins pratiquent une césarienne lorsque le bébé est en siège (tête en haut) à cause du taux élevé de complications à la naissance (la tête qui ne sort pas) et du risque de handicap pour l’enfant. Toutefois, une mère peut accoucher par voie basse si le gynécologue-obstétricien a accouché au minimum vingt bébés en siège par année, ce qui est en pratique de plus en plus rare en Suisse. Le spécialiste peut toutefois tenter une «version manuelle externe» qui consiste à tourner le bébé avec les mains, entre la 35^e et 36^e semaine de grossesse. Mais les chances de succès sont estimées à 50% seulement. De plus, cette manipulation n’est pas toujours possible et contre-indiquée après une première césarienne, lorsqu’il y a peu ou pas de liquide amniotique, quand c’est un gros bébé, etc.

Les femmes menues, petites ou qui ont un bassin étroit sont des candidates à la césarienne

Faux

Plus que la morphologie de la mère, c’est la position du bébé qui est déterminante. Il doit avoir la tête en bas et fléchie de telle sorte qu’il puisse engager le plus petit diamètre de sa tête dans le bassin de sa mère. L’échographie en fin de grossesse permet d’évaluer le poids du bébé et constitue une aide à la décision.

On ne peut subir qu’un nombre limité de césariennes

Faux

Si, par le passé, on limitait à trois le nombre de césarienne, ce n’est plus le cas aujourd’hui. Pour décider si cette option est possible, les médecins mesurent avec l’ultrason l’épaisseur de la cicatrice de la césarienne, qui doit être supérieure à 2.5 mm pour éviter qu’elle ne se déchire lors d’un accouchement vaginal. Aussi, un délai de 1 an doit être observé entre deux césariennes.

Après une première naissance par césarienne, la voie basse est exclue

Faux

Après une première grossesse, la voie d’accouchement est discutée avec le médecin, qui évalue les risques et prend également en compte les désirs de la patiente. Si une première césarienne a été effectuée pour une présentation de siège, alors un accouchement par voie basse pour un deuxième enfant est possible. Si l’indication de la première césarienne a été un défaut de progression de la tête, le risque d’une deuxième césarienne est de l’ordre de 35%.

On peut donc accoucher naturellement après une césarienne, mais le risque de complications est un peu plus élevé (anomalies d’insertion du placenta et ruptures utérines).

Une femme qui a eu une césarienne n’a pas vraiment accouché

Faux

Dans les deux cas, il s’agit d’un accouchement, la mère ayant mis au monde son enfant. Mais chaque maman vit cette expérience différemment. En particulier dans les situations d’urgence, il arrive que certaines femmes aient un sentiment d’échec, alors que d’autres le vivent très sereinement.